2025版指南最显著的变革在于引入新型风险预测模型——SCORE2与SCORE2-OP。与2019版相比，新模型不仅预测10年心血管死亡风险，更纳入非致命性事件发病率评估，其中SCORE2-OP专为70-89岁人群定制，解决了老年患者风险评估失真的临床痛点。这种精细化分层直接推动治疗策略的个体化调整，使临床医生能更科学地决定干预时机和强度。

指南对极高危人群的定义进一步扩展，除传统的ASCVD患者外，家族性高胆固醇血症（FH）、慢性肾病（CKD）4-5期、糖尿病合并靶器官损害等人群均被纳入强化治疗范畴。特别值得注意的是，指南推荐所有成年人一生中至少检测一次脂蛋白(a)[Lp(a)]，对FH患者、早发ASCVD家族史者等高危群体更强调定期监测，因为Lp(a)升高是独立的心血管危险因素，其水平与终生心血管事件风险呈正相关。

风险评估的革新直接影响治疗目标设定。指南根据不同风险等级确立了更严格的LDL-C目标值：超高危人群需降至<1.0mmol/L且较基线降低≥50%；极高危人群需降至<1.4mmol/L且较基线降低≥50%；高危人群<1.8mmol/L且较基线降低≥50%；中危人群<2.6mmol/L。这种阶梯式目标体系为联合治疗提供了明确的实施依据，也解释了为何指南对多药联合策略的推荐力度显著增强。

中等强度他汀（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg）仍是中低危人群的初始治疗选择，其可降低LDL-C约30%，安全性良好。

高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg）适用于高危及以上人群，单药可降低LDL-C约50%以上。但需注意亚洲人群对高强度他汀的耐受性可能较差，临床应用时应密切监测肝酶和肌酸激酶（CK）水平。指南特别指出，HIV感染者和化疗相关心脏损伤高风险的癌症患者也应考虑他汀治疗，打破了传统上对这些人群使用他汀的顾虑。

指南强调，不同个体对特定降脂药物或药物联合治疗的LDL-C降低反应存在显著差异，因此在启动或调整任何降脂治疗后，均需监测治疗效果。如2019年ESC/EAS指南所述，应在启动或强化降脂治疗后4~6周检测LDL-C水平。

依折麦布（EZE）作为胆固醇吸收抑制剂，单药可降低LDL-C约20%，但其临床价值主要体现在联合治疗中。对于他汀不耐受或单药未达标的患者，依折麦布是理想的联合伙伴，因其不增加肝脏负担和肌病风险。

贝派地酸（BA）作为新型ATP柠檬酸裂解酶抑制剂，为他汀不耐受患者提供了重要选择。单药可降低LDL-C约23%，其独特优势在于通过肝脏特异性代谢，避免了他汀常见的肌毒性——因骨骼肌缺乏其活化所需的ACSVL1酶，故肌肉相关不良反应发生率与安慰剂相当。CLEAR-OUTCOME研究证实，贝派地酸在他汀不耐受人群中可降低主要心血管事件风险13%，为其单药使用提供了循证依据。指南指出，由于贝派地酸会导致尿酸轻微且可逆性升高，因此有痛风病史的患者需谨慎使用，但痛风并非贝派地酸治疗的绝对禁忌证。

依折麦布+贝派地酸（EZE+BA）的固定剂量组合是指南推荐的无他汀方案，尤其适用于完全不耐受他汀的患者。两者机制互补——贝派地酸抑制肝脏胆固醇合成，依折麦布减少肠道吸收，联合可降低LDL-C达38%，且不影响血糖代谢，适合糖尿病患者。但需注意该组合的降脂强度仍不及他汀联合方案，故主要用于他汀禁忌证患者。

高强度他汀+依折麦布（EZE）是指南推荐的一线联合策略，可降低LDL-C约60%。IMPROVE-IT研究的长期数据显示，该组合在ACS患者中较单用他汀进一步降低主要终点事件6.4%，且获益随时间延长而增加，6年后统计学差异显著，两组肌病、肝酶升高发生率无显著差异。对于基线LDL-C较高的极高危人群，建议起始即采用该联合方案，而非逐步升级。

高强度他汀+贝派地酸（BA）的组合可降低LDL-C约58%。贝派地酸的抗炎特性（降低hs-CRP）可能带来额外心血管获益，但目前缺乏该组合与他汀+依折麦布的头对头比较数据。

高强度他汀+依折麦布+贝派地酸的三联组合可实现LDL-C降幅达68%左右，适用于中等强度联合治疗未达标的高危患者。该方案的优势在于全口服给药，患者依从性可能优于包含注射剂的方案。但需注意，目前支持该组合的心血管结局数据有限。

PCSK9单克隆抗体（PCSK9 mAb）单药可降低LDL-C约60%，推荐用于他汀和依折麦布均不耐受的特殊情况。其临床价值主要体现在对极高危人群的强化干预。依洛尤单抗和阿利西尤单抗的起效迅速，可在4-7天内使LDL-C降至最低水平，为ACS等急性场景提供快速控制手段。

PCSK9 mAb+依折麦布（EZE）的无他汀组合适用于他汀完全不耐受的极高危患者。两者机制协同，可降低LDL-C约70%，且不增加肝肾负担。

PCSK9 mAb+依折麦布+贝派地酸的三联无他汀方案是他汀绝对禁忌患者的终极选择，可降低LDL-C达75%以上。因缺乏长期心血管结局数据，且成本较高。临床应用时需严格评估患者的风险-获益比。

高强度他汀+PCSK9 mAb可使LDL-C降低约75%，适用于极高危人群中基线LDL-C显著升高者。FOURIER研究显示，该组合较他汀单药进一步降低主要终点事件15%，且获益在7-8个月即显现。对于极高危患者，可考虑早期启动该联合方案以快速稳定斑块。

高强度他汀+依折麦布+PCSK9 mAb是高强度口服+注射联合方案，LDL-C降幅可达80%左右。ODYSSEY OUTCOME研究证实，在近期ACS患者中，该方案较他汀联合依折麦布进一步降低MACE风险14.4%。对于FH患者和多次复发的ASCVD患者，建议尽早采用该方案以实现深度降脂目标。

高强度他汀+依折麦布+贝派地酸+PCSK9 mAb的四联方案代表当前最强效的降脂策略，LDL-C降幅可达86%，主要用于难治性病例。临床应用中需注意，四联方案的长期安全性数据有限，应在专科中心由经验丰富的医生实施。

对于纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者，指南指出，他汀类药物和PCSK9抑制剂疗效有限，可能不足以充分降低LDL-C水平；而针对血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）的单克隆抗体依维库单抗（evinacumab）已显示出潜在获益，可使LDL-C降低近50%。