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一、三大核心要点解析

更新推荐使用SCORE2和SCORE2-OP算法替代既往SCORE算法，用于评估40~89岁无已知CVD人群未来10年发生心肌梗死（MI）、缺血性卒中或致死性ASCVD事件的风险。

更新重新定义了“非常高危、高危、中危和低危”人群（表1），强调在风险评估中考虑风险调节因素[如早发CVD家族史、亚临床动脉粥样硬化影像学证据、冠状动脉钙化评分（CAC）、Lp(a)升高等]，特别是在风险处于临界值或中危的人群，以优化风险分层并指导治疗决策（表2）。更新首次明确将影像学证实的亚临床ASCVD纳入风险分层考量，即使患者尚未出现临床症状，但若影像学检查（如冠脉CT）已证实存在亚临床动脉粥样硬化斑块或高CAC评分，其心血管风险等级也应上调。

表1. 心血管危险分层（Table 3 Cardiovascular risk categories）

表2. 基于SCORE2和SCORE2-OP算法进行风险评估之外需考虑的风险修正因素

随着风险评估标准趋于多维化，被划分为高危及以上人群的数量显著增加，这对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制强度和目标值提出了更高要求，并进一步凸显早期干预的必要性。对于非常高危患者，其LDL-C目标值不仅要求<1.4 mmol/L（<55 mg/dL），甚至可考虑<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）（图1）。

图1. 不同总体心血管风险分级下的LDL-C治疗目标

ACS患者是心血管事件的极高危人群。研究显示，ACS患者在出院后1年内主要心血管不良事件（MACE）的复发风险极高：前100天内发生率可达10%，5年内累积风险更是高达33%。基于此类证据，本次更新明确推荐ACS入院期间即应强化降脂，其核心原则是“越早、越低、越好”。具体而言，应根据患者ACS事件发生前的降脂治疗情况，立即启动他汀类药物治疗，并在必要时联用≥1种非他汀类药物。

除ACS急性期治疗外，更新还强调在启动或强化降脂治疗后4~6周应检测LDL-C水平，并强烈推荐长期治疗以将LDL-C水平降至推荐目标值以下。

本次指南更新首次将Lp(a)列为独立章节（第六章），标志着Lp(a)在血脂管理领域的重大临床意义获得权威共识。新数据提示，高Lp(a)水平可导致更高的ASCVD和主动脉瓣狭窄（AVS）风险，单位颗粒或胆固醇含量高于LDL-C；并将Lp(a)>50 mg/dL（105 nmol/L）列为心血管风险增强因素（Ⅱa，B），影响约20%的人群（表3）。

表3. 脂蛋白（a）[Lp (a)] 检测推荐

建议所有成年人至少检测一次Lp(a)，必要时可多次检测，尤其在家族性高胆固醇血症（FH）、早发ASCVD且无其他明确危险因素、具有早发ASCVD或高Lp(a)家族史、以及中危/临界风险人群中，Lp(a)筛查尤为重要。

目前，特异性降低Lp(a)的药物研发正处于临床试验阶段，RNA注射疗法[包括反义寡核苷酸（ASO）及小干扰RNA（siRNA）]可靶向降低肝细胞产生的Lp(a)达80%~98%。在等待特异性疗法正式获批之前，建议基于患者的绝对心血管风险和Lp(a)水平，采取更严格的风险因素管理和更积极的LDL-C控制策略。

二、新型降脂药物与治疗策略

本次指南更新系统性梳理了新型降脂药物，特别肯定了以英克司兰（Inclisiran）为代表的siRNA药物。

英克司兰通过抑制PCSK9基因表达发挥作用，具有长效和强效的特点。两项心血管结局试验（NCT03705234、NCT05030428）正在进行中，预计于2026年公布结果，令临床翘首以待。

此次ESC大会发布的意大利一项多中心、回顾性研究对此进行了专门探索，共纳入132例起始英克司兰治疗的患者，并根据MMAS-8量表评分分为他汀低、中、高依从性三个亚组^[2]。结果发现，他汀依从性越高，英克司兰降低LDL-C的效果越好，依从性低、中、高患者的LDL-C降幅分别为44%、62%和77%（P<0.01）。在ORION-8研究中，患者接受英克司兰治疗最长时间达6.8年，随访结束时，78.4%患者达到LDL-C目标，LDL-C自基线平均降幅为49.4%，且其降低LDL-C作用未随时间延长而减弱，安全性和耐受性良好^[3]。这些研究在真实世界体现了英克司兰长期治疗的强效疗效和安全性。

对于无法通过他汀类药物治疗来降低LDL-C水平和心血管事件风险的患者，推荐单独使用或联合使用具有明确心血管获益的非他汀类药物疗法。并应基于患者的降脂目标个体化选择用药（表4）。

表4. 药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗推荐

三、特殊人群的血脂管理

根据APPROACH研究，推荐Volanesorsen（300 mg/周）用于FCS导致的严重高甘油三酯血症的患者（甘油三酯>750 mg/dL或>8.5 mmol/L），以降低TG水平及胰腺炎发生风险（Ⅱa，B）。

随着抗逆转录病毒治疗（ART）的进步，HIV感染者寿命显著延长，但其ASCVD风险较普通人群增加50%~100%。更新根据REPRIEVE研究，推荐≥40岁HIV感染者无论其基线LDL-C水平或风险评估结果，都使用他汀类药物进行一级预防（Ⅰ，B），并根据药物间相互作用选择他汀类药物。

基于STOP-CA等试验证据，对于化疗相关心血管毒性高危或非常高危的成人患者，为降低蒽环类药物诱导的心功能不全风险，应考虑使用他汀类药物以预防心功能不全（Ⅱa，B）。

四、ESC 2025其他指南共识更新速览

新版指南在2021指南的基础上，以改进诊疗、优化患者治疗为核心。其亮点体现在：在诊疗模式上，强调多学科团队决策与以患者为中心的理念，高危病例转诊至高容量中心保障质量，并将三维超声、CT、CMR等先进影像确立为核心评估手段；在干预策略上，TAVI适应症扩展至低危重度AVS、高危二叶式主动脉瓣反流患者，规范TAVI与SAVR选择标准；在具体疾病管理中，明确原发性二尖瓣反流无症状干预标准，肯定微创手术/TEER价值，支持三尖瓣反流同期修复及经导管治疗优势，统一结构性瓣膜退化定义，更新DOAC使用建议，新增性别特异性考量章节，推动管理向精准规范迈进。

本指南为ESC首次发布的心肌炎相关指南，也是首次同时针对心肌炎和心包炎发布的临床指导性文件，提出了“炎症性心肌心包综合征（IMPS）”新概念，整合了两种疾病的共性病理机制与临床表现。指南强调多模态影像学的核心地位，提出采用更新版路易斯湖标准诊断急性心肌炎，敏感性高达88%；心内膜活检适用于高危患者（室速/EF<40%）。创新性推荐分层康复管理，打破传统绝对静养模式，并建立了预警指标体系。

结合最新循证证据，在2018版基础上进行了更新，聚焦生育自主权与母婴健康，倡导“透明化沟通+共享决策”模式。针对罕见病高危妊娠，摒弃“一刀切”禁忌，建议多学科评估风险；所有CVD女性需在个体化综合评估（医疗需求、用药、年龄等）后自主决策；青春期起与先天性心脏病女性讨论妊娠风险；更新妊娠期用药指导（如部分他汀可全程使用），避免不必要停药；建立“妊娠期心脏团队”，并明确剖宫产场景、心脏移植术后妊娠等待期等细化推荐，降低孕产妇风险。

ESC首次发布“心理健康与CVD”科学声明，强调二者双向关联（心理问题增加心血管风险，CVD加剧心理问题，合并时结局更差），倡导理念转变。建议将心理健康筛查纳入心血管常规诊疗，心理治疗患者定期评估心血管风险；推动建立“双心医学团队”（多学科整合诊疗），并根据地区需求调整。同时指出当前知识空白（如患病率、重度问题支持证据），呼吁从“单一治疗”转向“全人健康管理”，探索改善心理状态并降低心血管风险等方向。

五、总结

2025 ESC/EAS血脂异常管理指南重点更新不仅是循证医学发展的重要里程碑，更是CVD精准防治理念的深刻体现。从传统的“达标治疗”向“个体化精准管理”转变，从“被动干预”向“主动预防”升级，本次更新为临床实践注入了新活力。随着英克司兰等创新药物结局试验的完成、Lp(a)靶向治疗的突破，以及人工智能辅助风险评估技术的成熟，血脂管理将迎来更加智能化、个性化的未来。

五部指南/共识齐发，更将为CVD的预防、诊断和治疗提供前沿指导，对全球CVD防控实践产生重要影响。期待广大心血管医生积极学习贯彻新指南精神，将最新研究成果转化为临床实践，共同推动CVD防治事业高质量发展，为患者带来更好的生存质量和预后。