低血压在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中非常常见，并且是临床实践中实施治疗的主要障碍。2025年11月20日-23日，第十九届钱江心血管病会议（QICC 2025）在杭州隆重召开。会议期间，吉林大学白求恩第二医院刘斌教授带来了题为“HFrEF合并低血压患者的临床管理与治疗优化——解读2025 ESC-HFA临床共识声明”的精彩报告，围绕《2025 HFA-ESC临床共识声明：心力衰竭伴射血分数降低和低血压患者的临床管理和治疗优化》，深入且详尽地阐述了HFrEF合并低血压患者的优化管理策略。本文整理要点内容，以飨读者！
背景与临床困境
➤ HFrEF患者中低血压常见。
➤ 核心问题：理论与实践的巨大差距
大规模临床试验证实，指南指导的药物治疗（GDMT）能显著改善HFrEF患者的生存率、住院率、生活质量；
现实世界的困境：真实临床环境中，GDMT的应用情况较差，包括用药启动延迟、剂量滴定不足、长期维持治疗中断等。
➤ 关键障碍：低血压是启动、实施和升级GDMT最常见障碍。
➤ 临床误区：因担心低血压而提前减量或停用GDMT。
2025 ESC-HFA临床共识声明强调了低血压被视为导致治疗惰性、阻碍心衰治疗实施的关键因素，总结了该领域的最新证据，并提出了在HFrEF合并低血压患者中优化GDMT的临床实践策略。
图1 中心图
低血压的定义与流行病学
➤ 低血压的临床常用定义：
绝对数值：静息时收缩压（SBP）＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg；
体位性低血压：站立时SBP骤降＞20mmHg或舒张压（DBP）骤降＞10mmHg；
有症状的低血压：血压偏低（如SBP＜90-100mmHg）并伴随头晕、晕厥等相关症状；
药物副作用：由GDMT或其他药物引起的低血压。
➤ 关键区分：数值低 vs 有症状：
“低血压”仅是一个数值概念，而“有症状的低血压”直接影响治疗决策。
➤ 患病率：门诊约为3%-4%，住院急性患者（病情更重）发病率约为9%-22%。
低血压的预后意义
低血压是HFrEF预后不良的标志，但在GDMT治疗下，低血压的预后影响减弱。瑞典心力衰竭注册研究（全球规模最大的心衰真实世界研究之一）通过分析超万例HFrEF患者数据，揭示了SBP与药物剂量对预后的复杂影响。研究结果显示，心血管死亡或心衰住院的复合风险随SBP的降低而增加；同样SBP水平下，心衰用药剂量较高的患者心血管死亡和心衰住院风险较低，这表明除疾病严重程度外，较高的死亡率也可能与该组中达到目标剂量药物的患者较少有关。
心衰治疗药物对血压的影响
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：对血压影响最大，需谨慎用于低血压患者，必要时需减量。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂：几乎不影响血压，即使SBP＜90mmHg也可以考虑应用。
醛固酮受体拮抗剂（MRA）：几乎不影响血压，血压偏低通常不影响药物应用。
β受体阻滞剂：尤其是选择性β1受体阻滞剂对血压影响较小，血压偏低时也可小剂量起始应用，除非患者过度敏感。
维立西呱：可能轻度降低血压，但多数情况下即使血压偏低也可以考虑应用。
伊伐布雷定：对血压无影a响。
地高辛：对血压无影响。
Omecamtiv Mecarbil：对血压无影响。
刘斌教授指出，多数GDMT对血压影响甚微，即便患者存在血压偏低的情况，仍有相当数量的心衰治疗药物可继续应用。
器械、介入手术对心衰合并低血压治疗优化影响
在因低血压而使心衰患者药物优化治疗面临挑战时，可考虑提前采用心脏相关器械和介入手术。这些措施能改善预后、缓解症状、提升生活质量，并可能通过提升血压，为后续实施GDMT创造条件。
常见策略包括：（1）心脏再同步化治疗（CRT）；（2）经导管瓣膜介入手术：主动脉瓣狭窄干预，如经导管主动脉瓣置入术（TAVR）；二尖瓣介入，如经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）；（3）房颤管理。
图2 心衰相关器械和介入手术
慢性心衰患者的低血压管理
慢性心衰患者低血压管理的主要流程为：排除心源性休克→核实血压读数→明确症状（如头晕、疲劳）是否与低血压直接相关→寻找并处理其他导致低血压的因素（如脱水、非心衰类降压药）→根据患者是初治还是已经接受GDMT给予不同管理。
图3 慢性心衰患者的低血压管理
1.未开始GDMT的初治患者
➤ 核心原则：在无症状或症状轻微的情况下，即使血压低，也应尝试低剂量、分步启动GDMT。
➤ 启动顺序：
首选：SGLT2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂（对血压影响最小）；
次选：低剂量β受体阻滞剂（心率>70次/分）或极低剂量的沙库巴曲缬沙坦；
替代方案：
✓ 若不能耐受沙库巴曲缬沙坦，可考虑低剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（或血管紧张素II受体拮抗剂[ARB]）；
✓ 优先选择对血压影响较小的选择性β1受体阻滞剂。
➤执行方法：
“低剂量起始，逐个滴定”：一次只启动或调整一种药物，从小剂量开始，逐步增至患者能耐受的最高剂量或目标剂量；
密切监测：根据患者容量状态调整利尿剂剂量，避免过度利尿导致血压进一步降低。
2.正在接受GDMT治疗的患者
➤ 核心原则：低血压很常见，且不一定代表不耐受。切勿轻易中断或减少能改善预后的GDMT。
➤ 患者教育与安抚：提高依从性。
➤ 系统评估步骤：
第一步：评估容量状态（临床、生物标志物、超声），如无充血，可谨慎减少利尿剂剂量，这是首选的调整措施；
第二步：寻找其他病因，评估其他心血管或非心血管原因（如瓣膜病、心肌缺血、治疗前列腺增生的α-受体阻滞剂等），避免不必要的GDMT减量或停用；
第三步：调整GDMT
✓ 只有在上述措施无效且症状性低血压持续存在时，才考虑调整其他HFrEF药物的剂量或种类；
✓ 指导原则：SGLT2和MRA影响小，而沙库巴曲缬沙坦影响较大。
急性心衰患者的低血压管理
图4 急性心衰患者的低血压管理
➤ 核心原则：首先甄别心源性休克（SBP<90mmHg+低灌注体征；按照休克指南处理），对于正常组织灌注的急性心衰患者，根据其充血状态进行临床分型，分阶段、个体化管理。
➤ 初始阶段（入院48小时内）：
目标：稳定血流动力学，缓解充血（利尿剂），保证氧合。
策略：根据临床分型决定GDMT：
✓ “湿冷/干冷”型可暂停或减量（尤其是β受体阻滞剂和肾素血管紧张素系统抑制剂[RASI]）；
✓ “温暖”型稳定后可考虑继续或启动。
➤ 稳定后阶段（48小时后）：
目标：尽早启动并优化GDMT。
策略：
✓ 优先启动：对血压影响最小的药物（SGLT2抑制剂、低剂量MRA）；
✓ 逐步叠加：随后谨慎、小剂量、序贯地引入其他药物（如β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB）；
✓ 缓慢上调：增量可持续4-6周，需密切监测。
STRONG-HF研究显示，与常规护理策略相比，在急性心衰入院后2周内将GDMT上调至100%推荐剂量并密切随访的强化治疗策略，能显著改善症状、提高生活质量，并降低180天全因死亡率或心衰再入院率。
需特别警惕低血压的特定临床情况
对于合并下列特定情况的HFrEF患者，低血压的耐受窗口更窄，即使是轻度低血压也可能引发灾难性的缺血事件，管理需格外谨慎：
严重外周血管疾病：特别是伴有难以愈合的溃疡和创面者；
显著的双侧未治疗的颈动脉狭窄；
近期脑血管意外：包括短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中；
肠道缺血或腹型心绞痛；
终末期肾病接受透析治疗的患者；
自主神经功能障碍。
管理策略包括：
更保守的目标血压；
更保守的药物调整：在启动或上调GDMT时，需要更小的剂量增量、更长的观察期和更频繁的随访；
更谨慎地平衡GDMT获益与低血压风险；
加强各专科间的协同管理。
不同临床情况下如何序贯停用药物
➤ 核心原则：停药是最后手段，且需有序进行
当所有其他策略无效，且患者面临严重低血压（SBP<80mmHg）或难以忍受的症状时，才考虑减少或停用GDMT。必须认识到，停用GDMT本身带来的风险可能远大于药物副作用的风险。
➤ 药物停用与保留的优先级
表1 药物停用与保留的优先级
➤ 停药期间的辅助策略
分时服药：错开不同药物的服用时间，避免降压效应叠加；
物理措施：穿下肢加压袜，减少体位性血压下降；
运动康复：已被证实能改善低血压和体位性低血压。
治疗重启的黄金法则
一旦患者情况允许，必须尽快、谨慎地重启GDMT。
重启总则：从最低剂量开始，缓慢递增，避免同时重启两种药物。
SGLT2抑制剂优先：对所有估算肾小球滤过率（eGFR）>20ml/min/1.73m²的HFrEF伴低血压患者，启动SGLT2抑制剂治疗。
后续滴定策略：若患者已使用SGLT2抑制剂，在eGFR 25-30ml/min/1.73m²时可考虑上调MRA；若eGFR<25-30ml/min/1.73 m²，则优先考虑β受体阻滞剂。
ARNI/ACEI/ARB路径：以低或极低剂量的ARNI启动治疗；若无法耐受，则换用对血压影响较小的低剂量ACEI或ARB。
β受体阻滞剂选择：考虑将卡维地洛或奈必洛尔换为无血管扩张特性的选择性β受体阻滞剂，例如美托洛尔或比索洛尔。
心率管理备选：若未能达到目标心率（<70次/分）且增加β受体阻滞剂剂量不可行，对窦性心律患者考虑加用伊伐布雷定，对房颤患者考虑加用地高辛。
转诊指征：若治疗重启导致持续的症状性低血压和/或低灌注，应将患者转诊给晚期心衰团队以进行进一步管理。
研究空白与未来方向
➤ 证据空白：极低血压患者缺乏RCT证据
主要的心衰临床试验通常纳入的是血压正常的患者，导致血压极低（例如SBP<90或95mmHg）的患者明显代表性不足。
➤ 未来研究方向：
GDMT在SBP<90mmHg患者中的安全性；
低血压管理策略的循证支持：通过随机对照试验，检验本次专家共识所提出的低血压管理策略，为其提供高级别的随机证据支持；
优化治疗方案的探索：
✓ 研究停用非必要药物（如非必需心血管药物）对改善GDMT疗效、患者总生存率和生活质量的影响；
✓ 探索减少利尿剂用量以降低急性肾损伤（包括住院）的潜在益处。
器械治疗对血压与GDMT优化的影响。
核心信息总结
不以血压为导向，而以症状为导向：无症状或症状轻微的低血压绝不是减停GDMT的理由。
明确干预阈值：仅在SBP<80mmHg或低血压伴有相关症状时，才考虑调整GDMT。
精准评估：慢性心衰重点评估体位性低血压；急性心衰重点是评估器官灌注（排除休克）。
优选与基石：SGLT2抑制剂/ARNI对血压影响最小，是低血压患者的治疗基石，应优先使用并尽力保留。
启用与优化顺序：
✓ 第一步：停用非必需的、有降压作用的其他药物；
✓ 第二步：若ARNI不耐受，应换用并优化ACEI/ARB；
✓ 第三步：考虑换用选择性β受体阻滞剂（比索洛尔/美托洛尔等）或加用伊伐布雷定以减少对血压的影响。
非药物治疗的辅助作用：特定条件下器械治疗（如CRT、TEER）或使用地高辛等，有助于为优化GDMT创造条件。
多学科协作：非心衰药物（如治疗前列腺增生的α-受体阻滞剂/抗抑郁药），应协同相关科室，选择对血压影响更小的替代药物。
及时转诊：若持续低血压导致无法启动或优化GDMT，应及早转诊给心衰专家或高级治疗中心。
积极重启：当血压改善后，应立即考虑以“从最易耐受的开始”为原则，重新尝试启用之前停用的药物。
实现优化治疗的实用技巧：
✓ 分次服药：将每日剂量分开服用，以平稳血药浓度，避免血压骤降；
✓ 策略选择：优先使用选择性β受体阻滞剂或伊伐布雷定；
✓ 灵活替代：ARNI不耐受时，积极使用ACEI/ARB作为替代或优化基础。
本文由医脉通原创供稿
