该患者因心动过缓入院，平均心率仅46次/分，最慢时降至约30次/分，头晕、乏力症状频繁发作，严重影响生活质量；同时，患者合并慢性肾脏病（CKD4期）、长期血液透析。患者病情需要植入起搏，而医生则需要考虑以下问题：

1.透析依赖的上肢静脉通路是她的“生命通道”，而传统有导线起搏器的电极导线植入，不仅可能堵塞珍贵的静脉通路，还会因透析患者的体质特点大幅增加囊袋及导线感染风险。

2.患者持续心动过缓，起搏器植入后将持续需要起搏，但起搏治疗需遵循“尽量减少右心室起搏”的核心原则，所以对于房室结无异常的患者来说，应该首选心房起搏，让心房激动通沿患者自身房室结下传心室，有效避免右心室起搏导致的房室不同步及心室不同步，大幅降低远期房颤的发生及右室起搏介导心衰的风险。

所以，无导线心房起搏器AVEIR™ AR成为该患者的最优选择。然而，特殊情况在术前准备过程中被展露出来：造影发现患者的颈静脉透析管末端侵入到了右房中下部分，不仅压缩了右心房操作空间，且在透析管周围形成了隔膜样结构，跨在右心耳的基底部，恰好封阻了心房无导线起搏器的植入部位。

第一次造影

面对上述困境，心内科起搏团队及肾内科医师第一时间与患者及家属进行了沟通，并提出了三个备选方案：

1.排除困难、争取继续植入心房无导线起搏器：由肾内科移除上腔透析管路，并经股静脉建立临时透析通路，之后心内科再次右房造影，如果解剖情况许可，继续植入心房无导线起搏器，之后再由肾内科行上肢动静脉造瘘，建立长期的血透通路；

2.保留现有上腔静脉管路，改为植入心室无导线起搏器；

3.保留现有上腔静脉管路，改为植入有导线双腔起搏器。经过充分的医患沟通（患方充分了解各种方案的利弊和风险，医生充分了解患者想法和意愿），医患达成一致并共同决定：考虑到心房无导线起搏器对于该患者优势明显（可大幅降低上述多种远期并发症），选择第一种联合肾内科破局植入心房无导线起搏器的方案。达成上述一致后，肾内科医师为患者拔除了颈静脉置管，并放置了股静脉置管作为过度；随后，心内科起搏团队为患者开展心房无导线起搏器植入。

术中，经股静脉猪尾导管行右心耳造影，发现患者右心耳存位置偏低且偏外侧，形态相对狭小。唐艺加医生依据该解剖特点调整操作策略，将新型心房主动固定无导线起搏器精准输送至右心耳基底部，利用其特有的双螺旋设计，将起搏器被牢固地锚定在右心耳，整个手术过程顺利用时仅40分钟。术中定位一次并释放成功。

术后起搏参数检测与远期预后评估均体现出该治疗方案的显著优势：

1. 术后参数表现优异。术后测试显示心房起搏阈值仅为0.5V，处于理想低阈值区间，保障起搏信号稳定有效，且可有效降低起搏器电量消耗。

2. 起搏心电图完全达到预期效果：规律的心房起搏，稳定实现房室顺序收缩，并完美保留患者自身房室传导，规避了右心室起搏相关的房颤与心衰风险，为尿毒症患者的长期生存提供有力保障。

3. 远期寿命预期可观。基于当前参数，10%起搏比例状态下，起搏器预期使用寿命达9年；后续随着术后急性期过后输出功率的下调，其使用寿命将进一步延长，减少患者因起搏器更换带来的手术风险与医疗负担。

患者术后感觉良好，情况稳定，于术后第3天转入肾内科行上肢动静脉造瘘。

该病例的成功救治，核心在于精准识别患者“置管相关解剖改变+右心耳先天性变异”的双重特殊性，通过方案差异化分析锁定心房无导线起搏器的适配价值，为复杂解剖条件下的起搏治疗提供了个体化实践范例。

唐艺加医生术后说道：“虽然该案例非常成功，但这种即使遇到困难，也要破局追求某种特定治疗的方式，并不适用于所有情况；如果首选方案与备选方案之间风险效益比的差别不是足够大，当首选方案遇到较大困难及风险时，及时转变策略有可能才是更佳的选择。临床上，越是面对复杂的情况，越是需要综合考量医生对病情掌控的完整性、诊治的风险效益比与经济效益比、医生对某操作的熟练度、相关科室的配合度等；同时，真实而全面的患方知情及医患共同决策也至关重要”。