《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》并非简单的更新，而是一次重要的演进与更名。其全称从《2018 ACC/AHA胆固醇管理指南》变更为《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》，标志着临床认知的深化，即动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险不仅源于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），还与甘油三酯（TG）、残余颗粒及脂蛋白(a)[Lp(a)]等致动脉粥样硬化脂蛋白密切相关。因此，本指南的范畴扩展至对所有血脂异常（包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和Lp(a)升高）的评估、管理和监测。
指南的核心精神可概括为“更早、更低、更个体化”。它强调终身风险管理的概念，提倡从儿童和青少年时期就开始健康生活方式干预，并对高风险人群尽早启动药物治疗，以减少终生暴露于高浓度致动脉粥样硬化脂蛋白的时间。同时，基于自2018年以来多项大型随机对照试验（如FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES, CLEAR OUTCOMES, REDUCE-IT等）的高质量证据，指南提出了更积极的降脂目标和更丰富的联合治疗策略。
以下，我们将从风险评估、生活方式、药物治疗及特殊人群管理等维度，提炼出本指南的70个记忆要点。
01
风险评估与监测
1. 风险评估框架（CPR框架）：对于一级预防，推荐采用“计算（Calculate）-个体化（Personalize）-重新分类（Reclassify）”的框架。即先使用PREVENT-ASCVD方程计算10年风险，再结合风险增强因素进行个体化讨论，若决策仍有不确定性，可考虑用冠状动脉钙化（CAC）评分进行风险重新分类。
2. PREVENT-ASCVD方程：这是2026指南推荐用于评估30-79岁成人10年ASCVD风险的核心工具。计算出的风险分为：低风险（<3%）、临界风险（3%至<5%）、中风险（5%至<10%）和高风险（≥10%）。
3. 风险增强因素：在临界或中风险人群中，以下因素可能提示更高的风险，支持启动或强化降脂治疗：早发ASCVD家族史、慢性肾病（CKD）、代谢综合征、慢性炎症性疾病（如银屑病、类风湿关节炎）、女性特定风险（如先兆子痫、早产）、脂蛋白(a)[Lp(a)] ≥125 nmol/L（或≥50 mg/dL）等。
4.CAC评分的应用：对于临界或中风险且决策不确定的成人（男性≥40岁，女性≥45岁），测量CAC评分有助于重新分类风险。CAC=0支持推迟药物治疗（未来5年内）；CAC≥100 AU或≥第75百分位数（基于年龄、性别和种族）则支持启动降脂治疗。
5.血脂检测更新：对于已进行标准血脂检测的成人和儿童，在估算LDL-C时，优先使用Martin/Hopkins公式或Sampson/NIH公式，而非传统的Friedewald公式，以提高准确性。
6.非空腹血脂的适用性：推荐使用标准非空腹或空腹血脂谱来记录基线、评估风险和指导治疗。非空腹血脂能反映日常状态，提高便利性。空腹检测对有TG升高史（尤其是≥400mg/dL[≥4.5mmol/L]）和/或有早发ASCVD家族史或遗传性血脂异常家族史的人群最有帮助。
7.非-HDL-C与载脂蛋白B（apoB）的重要性：非-HDL-C与载脂蛋白B水平相关性良好，对于ASCVD风险评估和治疗监测至关重要。在LDL-C与apoB不一致的情况下（常见于ASCVD、CKM综合征、糖尿病和/或TG升高者），apoB是更准确的风险预测和治疗指导标志物。
8.监测频率：启动或调整降脂治疗后，应在4-12周复查血脂谱，此后每6-12个月，通过血脂谱监测治疗反应，以评估疗效和依从性。
02
生活方式管理
9.终身预防：健康饮食、规律运动、维持健康体重、健康睡眠、压力管理和避免烟草，应终身提倡，从儿童期开始，以预防血脂异常。
10.饮食模式：推荐有益心脏健康的饮食模式，重点是摄入蔬菜、水果、全谷物、瘦肉蛋白，限制饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇、钠和添加糖。
11.高甘油三酯血症的饮食：需个体化。TG 150-499 mg/dL（1.7-5.6mmol/L）者，建议低添加糖、低精制碳水化合物、低饱和脂肪、限制酒精；TG 500-999 mg/dL（5.7-11.3mmol/L）者，在上述基础上需戒酒并个体化限制总脂肪；TG≥1000 mg/dL(11.3 mmol/L)者（尤其家族性乳糜微粒血症综合征），需极低脂饮食（脂肪供能<15%）、戒酒、避免添加糖，并可能需要注册营养师指导。
12.体重管理：对于超重/肥胖的血脂异常者，建议通过咨询和治疗减重≥5%并维持，以改善血脂。
13.体力活动建议：推荐每周≥150分钟中高强度有氧运动，加上每周2天的上下肢抗阻训练，作为改善血脂和心血管健康的一部分。
14.膳食补充剂不推荐：基于有限且不一致的数据，以及降脂和降低ASCVD风险的益处有限，不建议血脂异常患者使用膳食补充剂来降低LDL-C或TG。
15.注册营养师转诊指征：对于空腹TG≥1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的个体，建议转诊给注册营养师，以制定个体化治疗计划，降低TG和胰腺炎风险。
03
药物治疗策略
16.他汀类药物仍是基石：作为降低ASCVD风险的一线治疗，拥有最广泛的临床结局证据。不同他汀的降LDL-C强度不同（预期降低18%-55%）。
17.非他汀类药物角色提升：当单用他汀疗效不足或不耐受时，联合治疗至关重要。依折麦布、PCSK9单克隆抗体（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）、贝派地酸是主要选择。
18.联合治疗：非他汀类药物与低/中等强度他汀联用，也可实现LDL-C降低≥50%。由于临床惰性、认为只有他汀类药物能降低ASCVD风险的误解、药物的获取障碍、对潜在副作用的担忧以及临床医生和患者认为没有必要等原因，非他汀类药物的使用仍然不足。
19.药物选择考量：选择非他汀类药物时，需考虑所需降幅、ASCVD结局证据、安全性、耐受性、成本和患者偏好。
20.贝特类药物：是严重高甘油三酯血症（≥500 mg/dL，尤其≥1000 mg/dL）的一线选择，可降低TG 30%-50%。但在他汀基础上加用贝特，未显示能进一步减少心血管事件。
21.高纯度EPA（二十碳五烯酸乙酯）：对于特定人群（如ASCVD或糖尿病伴高危因素、TG 150-499 mg/dL、已用他汀且LDL-C<100 mg/dL），可考虑加用EPA以降低ASCVD风险。
22.新型降TG药物：对于家族性乳糜微粒血症综合征且空腹TG≥1000 mg/dL（11.3mmol/L）者，推荐使用Olezarsen（一种载脂蛋白C3抑制剂）作为饮食辅助，以降低TG和胰腺炎风险。
23.烟酸地位下降：由于副作用风险高，已成为严重高甘油三酯血症的最后一线选择。
04
一级预防的要点
24.10年ASCVD低风险（<3%）：主要进行健康行为咨询。但若LDL-C为160-189 mg/dL（4.1-4.9 mmol/L），或30-59岁者30年风险≥10%，使用中等强度他汀以减少致动脉粥样硬化脂蛋白累积暴露是合理的。
25.10年ASCVD临界风险（3%至<5%）与中风险（5%至<10%）：
建议至少使用中等强度他汀，以实现LDL-C降低≥30%-49%。
对于中风险范围内较高者，高强度他汀有益，可进一步降低LDL-C≥50%并降低ASCVD风险。
启动他汀治疗后，将LDL-C目标设定为<100 mg/dL（2.6 mmol/L）、非-HDL-C<130 mg/dL（3.4 mmol/L）是合理的。
26.10年ASCVD高风险（≥10%）：
推荐采用高强度他汀治疗，以实现LDL-C降低≥50%。
启动他汀后，将LDL-C目标设定为<70 mg/dL（1.8 mmol/L）、非-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）是合理的。
若使用最大耐受剂量他汀后仍未达上述目标，加用依折麦布是合理的。
也可考虑加用贝派地酸或PCSK9单抗，但需进行获益-风险讨论，考虑成本与偏好。
27.极低基线血脂者：对于未治疗时LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）、非-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）且无其他危险因素的成年人，启动一级预防降脂治疗不太可能降低ASCVD风险。
28.预期寿命极短者：对于预期寿命<1年者，为避免不必要的用药或药物不良反应，停用为一级预防而开具的降脂治疗可能是合理的。
05
严重高胆固醇血症的管理要点（LDL-C≥190 mg/dL）
29.首要步骤：排除并处理继发性病因（如甲状腺功能减退、肾病综合征等）。
30.基础治疗：推荐使用最大耐受剂量的他汀治疗。
31.无临床ASCVD，且无其他危险因素、无家族性高胆固醇血症（HeFH）、无亚临床动脉粥样硬化者：
新建议：在他汀基础上，推荐加用依折麦布、PCSK9单抗和/或贝派地酸。
治疗目标：LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L），非-HDL-C<130 mg/dL（3.4 mmol/L）。
32.无临床ASCVD，但有临床/基因确诊的HeFH、或其他ASCVD危险因素、或有冠状动脉钙化记录者：
新建议：在他汀基础上，推荐加用依折麦布、PCSK9单抗和/或贝派地酸。
治疗目标更为严格：LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L），非-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。
33.伴有临床ASCVD者：
新建议：在他汀基础上，推荐加用依折麦布、PCSK9单抗和/或贝派地酸。
治疗目标最严格：LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L），非-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）。
34.纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）：建议咨询脂质专家，考虑使用洛美他派（lomitapide）、依维苏单抗（evinacumab）、脂蛋白血浆置换等进阶治疗。
35.英克司兰（inclisiran）的应用：对于他汀±依折麦布治疗后LDL-C仍≥100 mg/dL（2.6 mmol/L）的严重高胆固醇血症患者，使用英克司兰以降低LDL-C是合理的。
06
糖尿病患者的管理要点
36.40-75岁无临床ASCVD糖尿病患者：
推荐采用中等强度他汀治疗，目标为实现LDL-C降低≥30%-49%。
治疗目标：LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L），非-HDL-C<130 mg/dL（3.4 mmol/L）。
37.存在多种ASCVD危险因素的40-75岁糖尿病患者：
使用高强度他汀是合理的，目标为实现LDL-C降低≥50%。
治疗目标：LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L），非-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。
38.他汀不耐受的糖尿病患者：推荐启用依折麦布和/或贝派地酸或PCSK9单抗以降低LDL-C。
39.特定人群考虑IPE：对于无ASCVD但有其他危险因素、已用他汀且LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）但空腹TG仍高（150-499 mg/dL [1.7–5.6 mmol/L]）的糖尿病患者，可考虑加用二十碳五烯酸乙酯。
40.高风险糖尿病患者：对于10年风险≥10%者，在他汀基础上加用依折麦布或PCSK9单抗以达到LDL-C<70 mg/dL（1.8mmol/L）的目标可能是合理的。
07
临床ASCVD——二级预防的要点
41.风险分层：二级预防患者需区分是否为“极高风险ASCVD”。
42.极高风险ASCVD定义：①≥2次主要ASCVD事件（过去 12 个月内有ACS病史、有心肌梗死（除上述 ACS 外）病史、有缺血性卒中病史、有症状性外周动脉疾病）；或②1次主要ASCVD事件合并≥2个高风险特征（年龄≥65岁、冠脉血运重建史、当前吸烟、糖尿病、心衰史、高血压、他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍≥100 mg/dL）。
43.非极高风险ASCVD患者：
应启动高强度他汀治疗。
若未达目标，加用依折麦布、PCSK9单抗或贝派地酸是合理的。
治疗目标：LDL-C<70 mg/dL（1.8mmol/L），非-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。
44.极高风险ASCVD患者：
应启动高强度他汀治疗，目标为使LDL-C降低≥50%。
治疗目标更严格：LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L），非-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）。
在他汀基础上，应加用依折麦布和/或PCSK9单抗以达目标。
对于患有临床ASCVD且在最大耐受剂量他汀类药物治疗下仍处于极高风险的成人，也可合理加用贝派地酸（联用或不联用上述药物）。
若无法耐受或获取PCSK9单抗，或偏好低频给药，加用英克司兰是合理的。
45.年轻ASCVD患者：即使未达极高风险标准，考虑到终生累积暴露风险，设定更低的LDL-C目标（如<55 mg/dL[1.4 mmol/L]）也是合理的。
08
亚临床动脉粥样硬化患者的管理要点
46. 冠状动脉钙化（CAC）≥1000 AU：推荐降脂治疗（他汀一线），目标LDL-C降低≥50%，且LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L），非-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）（同极高风险二级预防）。
47. CAC 300-999 AU：推荐降脂治疗（他汀一线），目标LDL-C降低≥50%，且LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L），非-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。
48. CAC 100-299 AU 或 ≥第75百分位数：推荐降脂治疗（他汀一线），目标LDL-C降低≥50%，且LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L），非-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。
49. CAC 1-99 AU 且 <第75百分位数，或非心脏CT偶然发现轻度CAC：使用中等强度他汀是合理的，目标LDL-C降低≥30%-49%，且LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L），非-HDL-C<130 mg/dL（3.4 mmol/L）。
50. CAC 300-999 AU者的强化治疗：为达LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L）的目标，强化他汀或加用依折麦布、PCSK9单抗或贝派地酸是合理的。
51. 非心脏CT发现冠脉粥样硬化：偶然性发现中重度冠状动脉粥样硬化者，启动高强度他汀合理（目标同CAC 300-999 AU）；发现轻度者，启动中等强度他汀合理（目标同CAC 1-99 AU）。
09
高甘油三酯血症患者的管理要点
52.首要管理：评估继发原因，一线治疗永远是生活方式干预（饮食、运动、减重）。
53.持续高TG定义：处理继发原因并生活方式干预4-12周后，空腹TG仍≥150 mg/dL（1.7 mmol/L）。
54.ASCVD伴高TG的管理核心：对于临床ASCVD患者，若已用最大耐受剂量他汀，但LDL-C≥55 mg/dL（1.4 mmol/L）、非-HDL-C≥85 mg/dL且TG持续在150-999 mg/dL，推荐强化降LDL-C治疗（即加用非他汀药物），而非首选专门降TG药物。
55.严重高TG（≥500 mg/dL）：在饮食干预基础上，使用贝特类或处方Omega-3脂肪酸以降低TG水平并降低胰腺炎风险是合理的。
56.家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）：对于空腹TG≥1000 mg/dL的FCS患者，推荐使用olezarsen作为饮食辅助。
57.二十碳五烯酸乙酯（IPE）：年龄≥50岁，伴临床ASCVD或糖尿病+≥1个ASCVD危险因素，已用他汀且LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）但TG持续150-499 mg/dL，加用IPE可能是合理的。
58.40至75岁无ASCVD/糖尿病的中度高TG者：TG水平持续升高至≥150-499 mg/dL（≥1.7-5.6 mmol/L）的成年人，建议通过PREVENT方程评估10年风险，以指导是否需他汀治疗。
59.检测指标选择：对于高TG（≥150 mg/dL）患者，指导临床决策时，检测非-HDL-C或apoB优于LDL-C。
10
脂蛋白(a)升高患者的管理要点
60.筛查与定义：Lp(a)升高定义为≥125 nmol/L（或≥50 mg/dL）。它是独立的遗传性风险因素，其产生的相对风险与其他风险因素具有相乘效应。
61.管理基石：对于所有Lp(a)升高者，推荐尽早优化控制所有可改变的危险因素（如血脂、血压、血糖、生活方式）。
62.他汀治疗：他汀虽不降低甚至可能轻微升高Lp(a)，但其心血管获益明确，不应因此停用他汀类药物。
63.联合治疗：对于临床ASCVD且Lp(a)升高者，若他汀治疗后未达LDL-C/非-HDL-C目标，可根据个体的风险和Lp(a)浓度，推荐加用已证实心血管获益的PCSK9单克隆抗体，此类药物可降低Lp(a)约15%至30%。
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慢性肾病CKD患者的管理要点
64. CKD 3期及以上伴临床ASCVD：推荐采用高强度他汀治疗，可联用依折麦布和/或PCSK9单抗，目标LDL-C降低≥50%，且LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L），非-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）。
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他汀相关肌肉症状（SAMS）的管理
65.正确诊断：需详细评估，排除其他原因（如甲状腺疾病、维生素D缺乏、其他药物、过度运动等）；对于存在严重肌痛或肌无力的患者，建议采用客观的肌肉力量临床测量方法以及肌酸激酶（CK）检测，以评估病情的严重程度。
66.处理原则：①尝试调整他汀种类或剂量（如换用亲水性他汀、降低剂量）。②确保患者理解他汀的获益与风险。
67.不耐受患者的治疗：对于确诊ASCVD或高风险且他汀不耐受者，不应放弃降脂治疗。应启用非他汀药物（依折麦布、PCSK9单抗、贝派地酸），它们均有心血管结局获益证据。
68.决策辅助：对于不确定是否需治疗的不耐受患者，CAC评分可辅助决策：CAC=0可能支持暂缓；CAC≥100 AU则支持启用非他汀治疗。
13
儿童、青少年与青年成人管理
69.早期干预理念：健康生活方式应从儿童和青少年开始。对于8岁及以上、LDL-C水平持续≥160 mg/dL（4.1 mmol/L）且表现符合家族性高胆固醇血症（FH），并且经过3至6个月生活方式管理后仍无充分应答的儿童和青少年，建议启动他汀类药物及其他必要的降脂治疗以降低LDL-C。
70.儿童FH治疗：对于HeFH儿童，若生活方式干预3-6个月后LDL-C仍≥160 mg/dL（4.1 mmol/L），可从≥8岁启动他汀治疗。目标是将LDL-C从基线降低≥50%，并控制在≤130 mg/dL；伴其他危险因素者可考虑≤100 mg/dL。
严道心得
《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》带来的不仅是具体建议的更新，更是一种管理理念的革新。它清晰地描绘了从胆固醇管理到血脂异常管理、从单一靶点到综合风险的演进路径。
最深刻的体会是精准与积极的平衡。指南通过PREVENT方程、风险增强因素、CAC评分构建了更精准的风险评估体系，避免了治疗不足或过度。
同时，基于强有力的临床试验证据，它又前所未有地积极：更低的LDL-C目标（<55 mg/dL甚至更低）、更广泛的联合治疗推荐（他汀+依折麦布/PCSK9单抗/贝派地酸成为常规选项）、更早的干预窗口（关注青年甚至儿童）。这要求临床医生必须更新知识库，熟练掌握新型药物，并勇于在符合条件的患者中实践这些更强化但获益明确的方案。
如何将复杂的风险评估工具融入繁忙的临床工作？如何克服治疗惰性并提高非他汀药物的可及性？如何管理Lp(a)等新兴风险标志物？这些既是挑战，也是我们作为心血管医师持续改进临床实践的方向。
这份指南要求我们成为更精准的风险评估者、更积极的降脂治疗者、更耐心的患者沟通者，最终为患者提供更科学、更个体化、也更有效的ASCVD防治策略。