一位既往体健、无心脏病史的19岁女性，在经历一场高速多车碰撞事故（车速约100公里/小时）后，由救护车送至医院。事故发生时，她未系安全带，并被抛出车外，在距离车辆40多米处被发现，已无反应，伴有头部、胸部中央、躯干及上肢的创伤性损伤。《CASE (Phila)》报道了这个不幸的病例“Isolated Traumatic Membranous Interventricular Septal Rupture: A Rare Complication Following a Motor Vehicle Accident”。

钝性心脏损伤最常见的病因是机动车事故。最常见的损伤类型为位置靠前的右心室挫伤，常导致该心腔功能暂时性受损。钝性心脏损伤的总发病率在文献中差异较大，钝性胸部外伤继发创伤性室间隔穿孔是一种罕见并发症。由于损伤严重，且在确诊前可能迅速出现血流动力学恶化和死亡，该并发症的发病率很可能被低估。

这名女孩在现场因心动过缓和低血压，已开始使用肾上腺素静脉输注。经气管插管后转运至医院。

入院后的创伤CT显示其存在严重的创伤性脑损伤，包括双侧额叶挫伤、左额叶皮质下出血，导致中线向左偏移6mm并出现左侧钩回疝。胸部损伤包括左侧肋骨骨折和肺挫伤（图1）。

入住重症监护室后，患者出现了完全性房室传导阻滞，当时考虑为神经损伤和自主神经功能障碍。

为评估是否存在心脏挫伤或心包积液，对这名气管插管、机械通气且仰卧位的患者进行了床旁经胸超声心动图检查。

胸骨旁切面成像发现在主动脉根部下方，膜部与肌部室间隔交界处的室间隔前内侧，存在一个撕裂口，裂口大小约12mm。

图像显示一条细长的线性组织带（被认为是未被撕裂而是被拉伸的右心室内膜残余组织），向上延伸并与主动脉根部前壁平行（图2）。

彩色多普勒血流显像显示，在缺损水平存在显著的左向右分流（图3）。连续波多普勒测得分流峰值流速约为3.8m/s（峰值压差58mmHg）（图4）。

在胸骨旁短轴和心尖部切面成像中，可见缺损向前穿过膜部室间隔（图5），延伸并终止于右心室流出道，距离肺动脉瓣约1.0cm。

右心室目测轻度扩张伴功能受损，右心室游离壁中基底段运动减弱。右心室收缩压轻度升高（约31mmHg）。左心室大小正常，功能呈高动力状态（LVEF约为65%-70%）。主动脉瓣及其他心脏瓣膜结构功能正常，无心包积液。

综合左心腔室大小正常及右心功能受损的表现，上述检查结果符合中度创伤性膜部室间隔破裂。由于该缺损造成了心脏传导系统的物理性损伤，这也解释了完全性房室传导阻滞的发生原因。

在经胸超声心动图明确缺损后，回顾性地在之前的创伤CT图像中也识别出了该室间隔破裂（图6）。由于患者病情危重，未进行针对性的心脏CT检查。

考虑到患者危重的神经状况，虽曾考虑对室间隔破裂进行封堵干预，但最终未实施。

患者于次日因脑损伤无法逆转而拔除气管插管，患者死亡。

钝性心脏损伤最常见于机动车事故（发生率在20%至76%之间），也可由撞击、运动相关损伤和挤压伤引起。其表现形式多样，包括心肌挫伤、冠状动脉损伤、瓣膜损伤、室间隔破裂以及心包损伤。

临床表现可从无症状到心源性休克，取决于其他合并伤以及血流动力学受损的程度。传导障碍或心脏杂音的出现，可能提示存在创伤性室间隔破裂。在本病例中，最初并未特别怀疑室间隔破裂，患者心电图显示的完全性房室传导阻滞是心脏受累的主要提示。

孤立性的创伤性室间隔破裂是钝性创伤后一种罕见的并发症症，其真实发生率未知且很可能被低估。部分原因是相当一部分患者是在死后尸检中才被诊断出此缺损，同时也因为文献中报道的钝性心脏损伤发生率本身差异很大。

室间隔破裂最常见的发生部位是肌部室间隔。因此，本病例尤为特殊，不仅因为钝性创伤后发生了创伤性室间隔破裂，更因为破裂部位位于膜部室间隔。

室间隔破裂可在创伤后立即发生，也可在数日后延迟出现。对于钝性创伤后立即发生的室间隔破裂，其机制被认为是由于心脏在胸骨和脊柱之间受到机械性挤压，导致舒张末期/收缩早期心腔内压力骤增。此时，心室充盈且房室瓣关闭，心腔内压力升高使得室间隔易于发生急性破裂。相比之下，延迟发生的创伤性室间隔破裂，则被认为是由心肌挫伤引起的微血管损伤导致组织坏死，随后引起室间隔穿孔或破裂。

在本病例中，膜部室间隔的破裂部位，很可能反映了在减速力通过胸腔传递时，室间隔相对于半刚性的心脏骨架所产生的运动方向和幅度。

心血管影像学在胸部创伤后心脏损伤的诊断和管理中扮演着不可或缺的角色。它不仅是确立诊断所必需，还能指导干预措施，并用于干预后的监测。在急性情况下，床旁超声常是疑似创伤性心脏损伤的首选影像学检查。虽然它能快速评估危及生命的损伤（包括心脏破裂或主动脉损伤），是一种无创、快速且易于实施的手段，为急性情况下最有效的诊断工具之一。除了确认缺损的存在，超声心动图还能通过评估心脏结构和心室功能，来评判缺损的严重程度和影响。此外，它还能用于识别其他并发症，如心包积液。

创伤性室间隔破裂的治疗取决于多个因素，包括病变大小、是否具有血流动力学意义以及是否存在心力衰竭。

小的缺损通常采用经皮介入封堵器封堵，或不予修复待其自行闭合；而大的破裂则需要外科手术修复。未修复的大型室间隔破裂与肺动脉高压和快速的血流动力学恶化相关，在这些情况下，需要早期手术修复。

对于接受早期室间隔破裂外科修复的患者，存在心肌组织过于脆弱、无活性而无法修复的风险。本例患者由于病情危重，未考虑对其室间隔破裂进行干预。

室间隔破裂是钝性心脏损伤一种罕见且可能危及生命的后果，这份病例报告令人深感震撼与惋惜。

一个年轻的生命因一场高速车祸而陨落，而除了显而易见的严重颅脑损伤，其体内还隐藏着一个同样致命却更为隐匿的创伤性膜部室间隔破裂。

本例患者车速快、未系安全带、被抛离车外，具备所有严重创伤的高危因素。尽管初始关注点必然集中在威胁生命的颅脑损伤和明显骨折上，但心脏作为位于胸腔正中的脏器，在如此巨大的减速和撞击力下极易受损。

完全性房室传导阻滞成为提示心脏受累的首要线索，对于此类患者，即使没有典型胸痛或心前区杂音，任何新出现的心律失常、难以解释的低血压或血流动力学不稳定，都应强烈考虑潜在的心脏结构性损伤，包括室间隔破裂、瓣膜损伤、甚至心脏破裂。

本例诊断的核心在于超声心动图的及时应用。它快速、无创、可在床旁进行，不仅能排除心包积液，更直接窥见了室间隔的缺损、评估了分流的严重程度和左右心室的功能影响。

本例最终未能对室间隔破裂进行干预，根本原因在于其原发性的颅脑损伤已不可逆、预后极差。这残酷地揭示了一个现实：即使我们诊断出了一个可干预的心脏病变，患者的整体状况、特别是神经系统预后，可能从根本上决定了治疗是否可行以及是否有意义。