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近期，复旦大学附属中山医院葛均波院士、宿燕岗教授、陈学颖教授团队在刚刚结束的HRS2026上重磅公布并在《JACC》上同期发表题为《Randomized Trial of Left Bundle Branch Pacing vs Right Ventricular Pacing in Vulnerable Cardiac Function》（LBBP-FAVOUR研究）的文章。旨在探讨在高起搏负荷且存在心功能恶化风险的患者中，左束支起搏（LBBP）相较于传统右心室起搏（RVP）的治疗效果，能否显著降低起搏诱导心肌病的发生风险，更好地保护心脏结构与功能。
长期以来，右心室起搏（RVP）作为传统起搏方式，在挽救患者生命的同时也会引发非生理性电除极，造成心室激动不同步。这种不同步会增加不良临床事件风险，包括起搏诱导性心肌病（PICM）和心衰住院（HFH）等；在高起搏负荷且心功能脆弱的患者中尤为显著。不同研究报道的PICM发病率存在差异，这可能与入组人群基线特征差异相关。尽管既往研究已证实，高起搏负荷、QRS波时限延长、左室收缩功能异常等多种危险因素与PICM相关，但这些危险因素的作用机制仍有待进一步阐明。
左束支起搏（LBBP）因能直接激动传导系统、实现更生理的心室同步而备受瞩目。目前LBBP虽已凭借观察性研究和部分随机临床试验证据得到快速临床推广，但尚缺乏针对起搏依赖高危人群、评估其远期临床与心功能结局的随机对照试验。此外，LBBP能否降低PICM风险并改善长期预后，尤其是在合并上述PICM高危因素的患者中，仍不明确。为填补这一空白，我们开展了首个前瞻性、多中心、随机对照试验，旨在直接比较LBBP与RVP在这一高危患者人群中的长期临床结局。
研究设计
LBBP-FAVOUR研究是一项随机、开放标签、多中心、对照试验，旨在评估比较高起搏负荷且合并心功能不全的高危患者接受LBBP或RVP的临床结局（图1）。本研究由复旦大学附属中山医院牵头，联合海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）、海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）等多家中心共同开展并完成。所有术者均具备至少300例LBBP操作经验。
（图1）
纳入患者与随机化
纳入标准包括：预期心室起搏比例＞40%，定义为存在二度或三度房室传导阻滞（AVB），或心室率缓慢的心房颤动（平均心室率＜50次/分）；合并至少一项心功能恶化危险因素，包括：左心室射血分数（LVEF）介于36%-55%、左心室扩大、左心室室壁运动异常或机械不同步但LVEF无下降、既往心肌梗死、自身QRS时限≥120ms、起搏器更换患者的起搏QRS时限＞150ms、基线心电图呈左束支传导阻滞形态；年龄＞18岁；居住地稳定且能够完成随访；预期生存期＞1年；拟植入或更换起搏器。
排除标准：拒绝参与研究或签署书面知情同意书；正在参加其他临床试验；已植入机械三尖瓣瓣膜；继发性心肌病及其他可能干扰研究结果的疾病；妊娠。
患者按1:1随机分配至LBBP组或RVP组。本试验对术者与受试者采用开放标签设计，但结局评估人员、超声心动图评估人员、数据采集人员及统计分析人员均对治疗分组设盲。
干预措施
LBBP的植入如前所述进行尝试。确定LBB夺获的标准主要基于前期的发现以及中国希浦系统起搏专家共识。如果单极起搏QRS形态表现为右束支传导阻滞（RBBB）图形，并满足以下任一标准，则认为LBBP成功：(1) 在阈值测试期间，从非选择性LBBP转变为选择性LBBP，同时左心室达峰时间（LVAT）保持恒定；和/或(2) 从非选择性LBBP转变为左心室间隔部起搏（LVSP），同时LVAT延长超过10毫秒。
RVP按照标准方式进行，术中同步记录导线旋拧尝试次数、手术时长、透视时间及透视辐射剂量。
患者在术后1、3、6、12个月随访，之后每年1次随访持续至术后3年。测量起搏QRS波时程，从第一个偏转（定义为QRS起点）到QRS波结束。超声心动图测量由2名对研究设计不知情的有经验的超声医师独立进行，在植入时及术后每6个月随访时收集数据。LVEF通过二维经胸超声心动图从心尖两腔心和四腔心切面使用双平面Simpson法计算。随访时记录超声心动图相关指标：LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）等。同时评估其他心功能相关指标：纽约心功能分级（NYHA）、6分钟步行距离（6MWD）及明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）评分。在随访期间记录手术相关并发症，包括囊袋感染、需要修正的电极脱位、起搏阈值升高至>2.5 V/0.5 ms以及心包填塞。
主要终点：全因死亡、心力衰竭住院（HFH）或起搏诱导心肌病（PICM）组成的复合终点。
次要终点：主要终点各组分：全因死亡、HFH、PICM；心超参数变化（LVEF、LVEDD、LVESD）；NYHA心功能分级。
其他指标：起搏参数、6MWD、MLHFQ评分等。
HFH定义为：因心力衰竭体征或症状（包括呼吸困难、胸闷或肺部啰音等），需要静脉使用利尿剂或正性肌力药物的非计划住院、急诊就诊或入院治疗。
起搏诱导心肌病（PICM）定义为：基线LVEF＜50%时，LVEF绝对值下降≥5%；或当基线LVEF≥50%时，LVEF绝对值下降≥10%。
患者资料
2020年12月至2021年9月期间，共筛选170例符合纳入标准的患者，最终160例患者入组（每组各80例）。两组手术成功率均为100%，且无交叉情况（图1）。
两组基线特征均衡可比（表1）。总体而言，患者平均年龄为74.22岁，79.38%为男性，非缺血性心肌病患者占28.13%，基线QRS时限为141.25±25.95ms。起搏适应证为AVB的患者占86.25%，心房颤动伴缓慢心室率者占13.75%。临床状态评估显示两组LVEF为58.89±8.59%，NYHA心功能分级为2.41±0.62，6MWD为302.86±134.06m，MLHFQ评分为54.19±23.42。
（表1）
主要终点
在中位36个月的随访中，共152例患者（95.0%）完成随访，两组各76例。主要终点（全因死亡或HFH或PICM）发生在LBBP组9例患者，而RVP组为25例患（Kaplan-Meier估计：11.6% vs 33.9%，HR：0.310；95% CI，0.145-0.664；P = 0.001）（图2A及表3）。在绝大多数预设亚组中，治疗效应均保持一致，所有交互作用P值均＞0.05（图 3）。
（表 2）
（图 2）
（图 3）
采用不同PICM定义标准，对主要终点进行敏感性分析：基线LVEF＜50%时，LVEF绝对值下降≥4%或≥6%；基线LVEF≥50%时，LVEF绝对值下降≥9%或≥11%；LVEF绝对值下降≥10%且最终LVEF＜50%；以及LVEF绝对值下降≥10%不考虑最终LVEF。各敏感性分析结果均与预设PICM定义下的结论一致，HR区间为0.277-0.334，且所有P值均＜0.05（补充表 1）。
次要终点
LBBP组和RVP组之间的全因死亡率未观察到显著差异（2.6% vs. 5.2%；HR，0.484；95% CI，0.089–2.641；P = 0.391）（表 2及图 4A）。HFH发生率两组亦无显著差异（2.6% vs 11.4%；P = 0.100）（表 2及图 4B）。LBBP组的PICM发生风险显著更低（6.5% vs 18.2%；sHR：0.324；95% CI：0.119–0.883；P = 0.028）（表 2及图 4C）。此外，基于不同PICM定义开展的敏感性分析结果在多种标准下均一致性良好（补充表 3）。除最严格定义标准外，其余各标准下sHR为 0.260-0.362（均P＜0.05）；即便采用最严格定义时候sHR：0.318；P=0.158，虽未达到统计学差异，但仍呈现风险降低趋势。
（图 4）
超声心动图参数方面，重复测量混合效应模型分析显示自基线至36个月随访，两组LVEF变化均值差异为5.34（95% CI：3.18–7.50；P＜0.001）（图 5A）；LVEDD组间差值均值：−3.06（95% CI：−4.38 - −1.73；P＜0.001）；LVESD组间差值均值：−3.74（95% CI：−5.07 - −2.41；P＜0.001）（图 5B及5C）。两组NYHA心功能分级较基线均有显著改善（均P＜0.05）；36个月随访时，LBBP组心功能优于RVP组（P=0.014）（图 5D及补充表 4）。
（图 5）
其他指标
起搏参数：LBBP组在植入时及每次随访时的起搏QRS时限均显著短于RVP组（P < 0.001）。LBBP组在植入时及随访期间的感知功能均显著低于RVP组（均P < 0.01）。两组在植入时及随访期间的起搏阈值和阻抗均无显著差异（均P > 0.05）。此外，在36个月时，LBBP组与RVP组的心室起搏比例无显著差异（P = 0.703）。
临床指标：重复测量混合效应模型分析显示，从基线至36个月，两组在6MWD变化上的均值差为26.15（95% CI：5.14-47.16，P = 0.015），在MLHFQ评分变化上的均值差为-7.30（95% CI：-13.67- -0.92，P = 0.025）。（补充图2及补充表4）
在这项针对起搏依赖且合并心功能恶化风险患者的随机临床试验中，与RVP相比，LBBP能显著降低PICM、HFH和全因死亡的复合终点事件发生率，改善长期结局。在大约36个月的中位随访期内，这一获益主要通过降低PICM风险实现。虽然本研究未发现两种起搏模式在心衰住院和死亡率上存在显著差，但 LBBP 在这一特定高危人群中表现出的获益，包括预防 PICM、保护心脏结构和功能，为临床治疗决策提供了重要依据，并为未来更大规模的硬终点随机试验奠定了基础。
长期以来，RVP作为传统起搏方式，在挽救患者生命的同时，其非生理性激动顺序引发的起搏诱导性心肌病风险，始终是临床诊疗中亟待解决的难题，也成为临床医生挥之不去的担忧。而在2026 HRS大会上重磅发布及JACC刊登的首个针对高起搏负荷的高危患者大型随机对照试验——LBBP-FAVOUR研究证实，LBBP不仅能避免PICM，也在心功能保护方面展现出显著优势，为临床起搏治疗提供了更安全、更有效的新路径，也为后续生理性起搏的研究与推广奠定了坚实的循证医学基础。