2026年4月，第二届“仁心妙手”全国病例大赛总决赛在郑州圆满落幕。历经5轮分赛区层层选拔，来自全国各地的9位优秀选手同台竞技，最终，中国医学科学院阜外医院陈凯医生以“右心功能不良合并小左室患者植入EVA-pulsar™左心室辅助装置”的精彩病例分享，以严谨的临床逻辑、清晰的治疗策略和令人振奋的随访结果，荣获大赛一等奖。该病例不仅展现了术者团队在复杂危重心衰患者救治中的深厚功底，也为小左室合并右心功能不全这一LVAD植入的“禁区”提供了全新的临床思路与循证依据。
病例看点
右心功能不良合并小左室的高难度病例：患者术前超声提示TAPSE仅11mm、RV-FAC仅16.6%，左室舒张末内径（LVEDD）63mm，属于典型的“小左室”合并右心功能不全，传统LVAD植入面临室间隔抽吸、右心衰加重等风险。
专家点评
王现强教授
中国医学科学院阜外医院
“这个病例很有代表性。核心难点在于左室偏小、右心功能严重不全，同时合并阵发性房颤、二尖瓣中大量反流及中度肾功能不全，属于LVAD植入的高危人群。右心指标这么差，到底能不能做？
我们通过漂浮导管数据和超声多维度的评估和医院LVAD团队的讨论，认为患者右心功能不良的主要原因是后负荷增高，源于左心功能不良，而非收缩力本身的问题。最终决定为病人进行LVAD植入手术，术后病人恢复顺利，也充分验证了我们术前评估的准确性。这一例病人的成功救治体现了术前充分评估的重要意义，通过LVAD团队多学科讨论，为患者提供最佳的治疗方案，最终让病人获得最佳的治疗效果。"
术前信息
患者男性，43岁，身高180cm，体重66kg，体表面积1.79m²。主诉发现心率减慢11年，喘憋3年，加重4月。
既往史
2018年因三度房室传导阻滞行双腔永久起搏器植入
2022年10月确诊扩张型心肌病（LMNA基因突变），心力衰竭
2023年至今胸闷气促加重，反复住院2次
近期用药：琥珀酸美托洛尔90mg qd、胺碘酮0.2g qd、补达秀0.5g tid、叶酸片5mg qod、托拉塞米注射液20mg qd/10mg qd
入院诊断
扩张型心肌病、心脏扩大、二尖瓣轻中度关闭不全、三尖瓣轻中度关闭不全
心律失常（三度房室传导阻滞、阵发性心房颤动、室性期前收缩、起搏器植入术后）
心功能IV级（NYHA分级）
肺动脉高压、肾功能不全、左肾结石、胆囊术后
AHA分期D期，INTERMACS分级3级
关键检查发现
超声心动图（2025-04-03）：
LA 51mm，LVEDD 63mm，LVEF 27%
TAPSE 11mm，RV-FAC 16.6%，S' 8cm/s
二尖瓣中大量反流，三尖瓣少量反流
肺动脉收缩压39mmHg
漂浮导管监测（2025-04-17）：
CVP 4mmHg，CO 3.4L/min，CI 1.86L/min/m²
PAPm 40mmHg，PAWP 30mmHg，TPG 10mmHg
PVR 235 dyn·s/cm⁵，SVR 1740 dyn·s/cm⁵
经米力农、新活素、多巴胺等药物治疗后，2025-04-18复查漂浮导管：CVP 5mmHg，CO 3.8L/min，CI 2.08L/min/m²，PAPm 35mmHg，PAWP 28mmHg，TPG 7mmHg，PVR 147 dyn·s/cm⁵。
其他系统评估：
肾脏：Scr 228→127μmol/L（治疗后），eGFR 29→55ml/min/1.73m²
肝脏：TBIL 41.78→22.41μmol/L，ALT 17→11U/L，MELD评分16，Child-Pugh A级
呼吸系统：肺淤血经调整后明显改善，肺通气功能正常
感染：2025-04-11白细胞及CRP、PCT上升，不发热，予万古霉素、舒普深抗感染
神经系统：头颈CTA未见出血及明显梗塞灶，右椎动脉血流速度减低
病例难点
右心功能不良：术前TAPSE仅11mm、RV-FAC仅16.6%，属于右心功能明显受损。但患者肺动脉压高（PAPm 40mmHg）、TPG低（10mmHg），提示右心功能不良主要源于左心功能不全导致的被动性肺高压（毛细血管后性），而非右心室本身收缩力丧失。经术前优化后，三尖瓣反流从中度降至少量。
小左室：LVEDD 63mm，属于相对较小的左心室腔。传统LVAD植入时，深插入的入血管可能造成心尖死腔、血流淤滞，增加抽吸和血栓风险。EVA-pulsar™的无插入管设计可有效避免这一问题。
肾功能不全与感染风险：术前Scr最高228μmol/L，且有白细胞及炎症指标升高，需在抗感染治疗后再行手术。
手术过程
2025年4月23日，在全麻低温体外循环下行永仁心EVA-pulsar™左心室辅助装置植入术。
体外循环时间74分钟，阻断时间56分钟
设置转速1800rpm，流量3.5L/min
术中超声提示：二尖瓣微量反流，三尖瓣微量反流
术后返监护室：HR 90bpm（起搏心律），BP 82/64(72)mmHg，CVP 5mmHg，PAP 34/16mmHg，PCWP 12mmHg，CO 3.9L/min，CI 2.2L/min/m²
手术顺利，术中未发生室间隔抽吸、心律失常等并发症。
术后随访
术后恢复过程
术后第1天拔除气管插管
术后早期应用肾上腺素强心、间羟胺提高外周血管张力，术后第6天停用血管活性药物
因右心功能较差，术后吸入一氧化氮（NO），联合安立生坦、万艾可降肺压，术后2周停用NO
术后出现体温及血象升高，予美平抗感染，术后第14天降级为头孢他定，术后第21天停用抗生素
患者心功能、肾功能逐渐好转，术后第35天顺利出院
超声心动图变化趋势
关键指标改善
左心室功能：LVEF从术前27%提升至术后5月40%
右心室功能：TAPSE从11mm提升至20mm，RV-FAC从16.6%提升至42%
肾功能：Scr从术前228μmol/L降至术后约100μmol/L
心衰指标：NT-proBNP从术前26830pg/ml降至术后约1000pg/ml
生活质量：术后5月完全恢复日常活动
学术拓展
小左室患者LVAD植入的挑战与EVA-pulsar™的解决方案
左心室辅助装置植入术中小左室患者面临的主要挑战包括：室间隔抽吸导致右心衰加重和泵内血栓形成，以及入血管触碰心室内壁引发心律失常。传统入血管深插入时，心尖部形成“死腔”，血流绕行距离延长，增加血液淤滞和血栓风险（May-Newman et al. Artif Organs. 2019）。
EVA-pulsar™采用无插入管设计，入血管不进入心室，避免深插入造成的心尖死腔和血流淤滞，降低抽吸和血栓风险。同时，该装置采用纯水液力悬浮技术，转速低（1600-2000rpm），可产生近似生理性的搏动血流。搏动性血流通过“血管牵张刺激”激活内皮细胞，释放一氧化氮和前列环素等血管舒张物质，促进血管扩张与重塑，提高肺血管顺应性，降低肺血管阻力，从而保护右心功能。
右心功能评估的临床决策
2024年ESC右心衰竭指南指出，单纯TAPSE和RV-FAC无法准确预测LVAD术后右心功能恢复情况。本病例中，患者虽然TAPSE和RV-FAC明显降低，但漂浮导管数据显示CVP/PAWP比值低（0.16）、TPG低（10mmHg），提示右心功能不良主要源于左心功能不全导致的被动性肺高压。经术前优化治疗后，三尖瓣反流减轻，CVP降至1mmHg，为手术创造了条件。术后右心功能逐步改善，充分验证了术前评估的准确性。
阜外医院单中心经验
阜外医院自2018年1月至2025年9月共实施26例EVAHEART LVAD植入术（其中7例为EVA-pulsar™）。患者均为男性，平均年龄45.1岁，平均体表面积1.97m²。手术方式包括单纯LVAD植入（38.5%）、同期CABG（11.5%）、主动脉瓣置换（7.7%）、二尖瓣成形（23.1%）、三尖瓣成形（19.2%）、PFO修补术（11.5%）。
术后3月短期随访显示：NYHA心功能分级显著改善，BNP显著下降，LVEDD显著缩小，肝肾功能改善，健康调查简表（SF-36）评分提示生活质量显著提高。截至2025年9月，1年生存率100%，2年生存率89.7%，3年生存率84.4%，最长带泵时间6.7年，中位随访时间3.1年。目前带泵生存13例，心脏移植6例，死亡6例，心功能恢复撤泵1例。
专家讨论
黄克力教授
四川省人民医院
黄克立教授：陈医生，你们中心选择EVAHEART这款泵的考量是什么？对于小左室患者，你们是否首选这款？
陈凯医生：选择泵首先要结合患者病情。永仁心泵的无插入管设计对于小左室患者具有独特优势——理论上可以降低抽吸和血栓风险。此外，搏动性血流设计对于小左室患者也更适合，不容易发生室间隔的抽吸，对于右心功能也有一定的帮助。
林伟斌医生
中山大学附属第一医院
林伟斌医生：在病历中看到患者术前使用了抗生素。那么，您是如何判断患者感染已经得到控制，可以安全进行手术的？有没有遇到过血培养是阴性，但是NGS是阳性的这种病例？
陈凯医生：术前患者的化验指标确实增高，但没有出现发热等感染症状。有活动性感染的病人做LVAD是相对禁忌，因此我们在术前进行了积极的抗感染治疗。一般来说，只有当血培养阴性、炎性指标下降且病情稳定时，才会进行人工心脏植入，这样相对安全。NGS 对比传统血培养确实更敏感，但目前我们不作为常规检测。对于怀疑感染但血培养或痰培养阴性的患者，我们会送 NGS 检测，以排查特殊感染情况。
唐杨烽教授
海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)
唐杨烽教授：从最初的评估看，患者术前右心功能极差，通过什么参数来判断患者可以植入LVAD？有哪些客观的预测指标？另外看整体数据，二尖瓣修复的比例不低，请问是什么原因？
陈凯医生：我们评估右心从四个维度：前负荷、后负荷、收缩力、舒张功能。这个病例最大的特点是后负荷增高（肺高压），导致右心功能不良。评估的时候要多个数据参考，因为右心是很不规则的形状，只从一个平面上较难完全准确判定右心功能。24年的ESC关于右心衰的指南也指出，单纯的FAC和TAPSE是无法准确预测右心功能的，还需要结合飘浮导管和其他超声参数来综合评估。本例患者漂浮导管数据：肺毛压高、TPG低，说明是毛细血管后性肺高压，源于左心功能不全。这种患者左心辅助后，右心后负荷下降，右心功能往往能改善。
王现强教授：这些合并二尖瓣修复的病例主要是在早期阶段完成的，现在如果二尖瓣没有结构病变，基本不在术中进行二尖瓣成形。长期随访来看，这类患者在植入LVAD后，二尖瓣反流逐步减少，左心室也有缩小。三尖瓣目前我们也较少处理，很多患者虽然就诊初期有中大量反流，在术前充分调整后也可改善。右心衰是LVAD患者最麻烦的问题，我们中心的经验是大部分右心衰是可逆的。术前经过调整，大部分右心衰术前都可以缓解，在植入后都有较好的预后，非常严重的右心衰使用临时右心辅助进行短期支持后也可恢复。真正右心衰无法调整的患者极为少数，遇到这类病人我们会选择移植。
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