慢性完全闭塞（CTO）病变的经皮冠状动脉介入治疗是冠脉介入领域最具挑战性的范畴之一。近年来，利用造影剂在闭塞段内的分布特征来引导导丝操作的技术不断涌现，从早期Carlino等的探索性工作，到2024年出现的HDR（Hydrodynamic Contrast Recanalization），再到2025年的TCR（滴定式造影剂再通术，Titrated Contrast Recanalization），每一步都力求更安全、更有效地开通CTO。
5月21日，中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院的汝磊生教授在EuroPCR 2026年会上报告了团队首创的TCR技术的最新研究成果，该技术通过自动化闭环式微量注射器实现造影剂注射的标准化，旨在提高正向开通的可重复性和成功率，同时降低对术者经验的依赖。
造影剂斑块改型技术的演化
最早在2005年，Carlino等提出利用造影剂显微注射（Microchannel）来识别和扩大CTO病变内的微通道；2008年，同一团队进一步描述了造影剂引导的STAR技术（Contrast Guided STAR）。此后，2016年造影剂斑块改型技术（Contrast Modulation）的概念被正式提出；2024年，Mauro Carlino等发表了HDR技术，利用流体动力学力量使闭塞段血管结构显影；而最新的进展便是2025年汝磊生教授发明的TCR技术。
由此可见，从手动低容量注射到高流体压力注射，再到如今可控的、闭环式自动注射，造影剂在CTO正向开通中的角色逐步从辅助显影演变为主动引导。
HDR技术的成就与局限
HDR技术是TCR技术的直接前身。Carlino等2024年报道了应用HDR于45个CTO病变（43例患者），技术成功率高达100%，且无并发症发生，这一结果在当时令人振奋。
在Eleni Kladou等人2026年发表的对比研究（纳入HDR组90例、无HDR组1717例）显示，HDR组患者病变的复杂程度显著更高：可进行介入治疗的侧支循环比例较低（38.2%对55.4%，p=0.002），近端纤维帽有侧支的比例较少（43.7%对64.0%，p<0.001），钝头或无残端的比例更高（62.2%对50.1%，p=0.025），平均J-CTO评分也更高（2.63±1.10对2.29±1.14，p=0.006）。尽管HDR组病变更复杂，其穿孔率与无HDR组相比并无显著差异（5.6%对4.7%），提示HDR用于复杂病变时仍相对安全。
但该技术的一个固有局限在于：注射所需的力量和容量完全依赖术者的个人判断，不同术者甚至同一术者在不同次操作中难以做到一致调节，这在推广和重复性上形成障碍。
也就是说，HDR的不足之处在于，术者的判断对注射力和容量的控制具有决定性，因而需要更标准化的方案。
TCR技术的秘密武器：
自动化闭环式微量注射器
针对HDR的局限性，TCR引入了关键的自动化闭环式微量注射器（Automated/Closed-loop Micro-injector）。该设备的设计以实现造影剂注射的标准化为目标。
与HDR模式相比，TCR的核心进步不在于压力或速度的更高或更低，而在于其标准化的执行方式——通过设备而非术者经验来保证每次注射的力与量保持一致。
研究设计与纳入人群
该研究是一项回顾性病例系列，纳入2025年8月至2025年12月期间以TCR作为初始正向开通策略的CTO患者共71例。
主要终点为TCR技术实现的正向通过成功率。入组患者均以TCR作为首选的开通策略，而非其他技术失败后的补救措施。这一设计有助于评价TCR作为一线策略的可行性与效果。
TCR操作流程与分型决策
TCR的具体操作启动步骤为：将微量注射器与微导管连接，并将其头端送至CTO近端纤维帽以远2-3mm的斑块内。
启动注射后，观察造影剂在斑块内的分布形态，据此将分布形态分为三种病变类型：
I型（线性微通道，Linear micro-channel）：造影剂在闭塞段内呈现一细线状走行，提示存在可供导丝通过的连续微通道。
II型（斑片状斑块内，Intraplaque patchy） ：造影剂在斑块内呈不规则、团片状显影，未见明确的连续性通道，但可能有多个潜在的片状连接区域。
III型（内膜下/斑块外，Extraplaque like）：造影剂主要分布于血管轮廓外侧，推测到达内膜下或斑块外平面，提示导丝容易进入内膜下层而不是真腔。
根据不同造影模式，汝师傅制定了对应的导丝与器械选择策略。
I型病变，推荐使用聚合物护套导丝（polymer-jacketed wire）沿微通道前进，如不成功可再次行TCR并重复尝试。
II型病变，可选择使用正向导丝升级，或采用平行导丝技术（parallel wiring technique）。
III型病变，则建议采用通过双腔微导管（dual-lumen catheter）辅助完成平行导丝操作，如不成功可尝试正向内膜下重回真腔技术（Antegrade Dissection and Re-entry, ADR），或血管内超声（IVUS）指导下的真腔寻径ADR（TD-ADR IVUS），也可考虑逆向导丝技术（retrograde approach）。
无论最初为何种造影模式，导丝成功进入远端真腔则TCR阶段完成；若经TCR引导后导丝仍未进入真腔，则根据情况转为其他技术（如逆向或其他再次尝试）。
整个过程中，微量注射器可通过反复多次小剂量注射，逐步增强斑块内微通道的可见范围，指导导丝实时调整方向。
研究结果
在71例CTO病变中，造影模式的分布比例为：I型占61%，II型占22%，III型占17%。可见以I型最为常见。
不同类型病变的中位造影剂用量存在差异：I型病变的中位造影剂用量约为0.39mL，II型约为0.26 mL，III型约为0.30mL。
手术效果方面：采用TCR作为初始策略的正向通过成功率达到94.4%（67/71）；总体成功率为98.6%（70/71），其余3例在TCR失败后转为逆向技术并成功开通。
整个队列的使用导丝数量中位为4根，每个病变植入支架数量中位为2枚。
安全性方面，无TCR相关并发症（穿孔、严重血肿、需干预的夹层）。这表明在此项研究中，TCR的安全性良好。
汝师傅TCR技术的武功秘籍：
可控最小液压
汝师傅将TCR的作用机制总结为“可控最小液压力量”（Controlled Minimal Hydraulic Force）。其原理是通过设定低压、小剂量、可控的造影剂注射，向CTO组织施加一种温和的液压力，使组织轻度松解，从而增大原有或可形成的微通道的可视性，但又不至于过度扩大斑块内或内膜下的空间。
由于注射力度被严格限制且每次注射量较小，重复注射不易导致夹层的向前扩展或局限性撕裂的扩散。因此，导丝可以借助造影剂显影提供的路标，有策略地前进，而不再完全依赖盲穿或多次穿刺。
汝师傅的东方智慧，使得CTO正向开通从手感经验驱动走向图像步骤引导，是CTO正向开通理念的重大飞跃。
典型病例分析
汝师傅用三个前降支（LAD）CTO病例分别对应展示三种模式的实践：
病例1（I型）：LAD CTO，病变长度超过20mm。首次TCR注射后造影显示线性微通道（I型）。进行第二次TCR，造影剂仍维持清晰的线性微通道（TCR 2nd）。术者沿微通道送入导丝，最终顺利进入LAD远端真腔。此例体现了I型病变在TCR引导下具有较为直接的开通途径，且重复注射后通道形态稳定。
病例2（II型）：LAD CTO（长度>20mm）。首次TCR显示斑块内片状显影（II型）。术者采用平行导丝技术，借助双腔微导管，选用Gaia III导丝进行尝试。第二次TCR后，造影模式转变为线性微通道，导丝成功进入LAD。这一转化提示在片状造影模式下，平行导丝可能有助于从多角度寻找或创造出一条线性通道，使后续TCR可以更清晰地显现路径。
病例3（III型）：LAD CTO，首次TCR即显示类似斑块外显影（III型）。术者直接采用平行导丝技术，成功将导丝送入LAD。
这几个案例分别显示不同造影模式对应策略的操作实例，也间接说明多种模式在临床应用中的可行性。
心经验，有心得
读完汝师傅的EuroPCR 2026幻灯，我感受到TCR技术传达出的标准化理念在CTO介入领域具有深刻意义。
长久以来，正向CTO开通中造影剂注射的力度和容量被视作一种依赖于术者直觉与经验的手艺，难以统一传授，而TCR通过自动化微量注射器首次将这两个关键参数以客观数值固定下来，尽管使用场景仍有限，但方向无疑是进步的。
从初步数据看，94.4%的正向成功率与零穿孔率是鼓舞人心的，影像分型（I-III型）及对应的器械选择策略为术者提供了一个清晰的操作起点，尤其对于初级术者，阶段化开通路径有助于减少决策混乱。
值得注意的是II型病变占22%，而这些病变常常需要双腔微导管、平行导丝等技术，TCR并非降低了对器械和操作技术的要求，而是提供了更有序的使用思路。
对于CTO术者来说，即使不购入微量注射设备，对造影模式分型以及按型调整导丝策略的理念也具有临床参考价值。例如，当手动注射造影剂后观察到清晰的线性显影，则优先使用软导丝；若呈现片状，则考虑平行导丝或双腔微导管。这一原则可以在现有条件下部分模仿。
最后，期待未来有更大队列、随机对照研究对TCR和HDR进行头对头比较，并验证其远期预后与成本效益。
从“艺术”迈向“循证”与“可控”，是CTO介入发展的必然趋势，TCR无疑在这个方向上迈出了坚实的一步。
致敬汝师傅！！！
