在冠状动脉介入诊疗过程中，指引导管扭结是一种不算罕见但极为棘手的并发症。当患者存在迂曲血管解剖时，导管在扭结基础上进一步发生断裂，甚至形成纽结（knot），往往会将术者推向开刀的绝境。
2026年发表于《JACC: Case Reports》上的一篇病例报告，描述了一例利用Raptor内镜抓捕钳（Raptor grasping device）成功处理导管扭结、断裂并打结的案例。Raptor内镜抓捕钳原本用于消化内镜下异物取出，本文则将其用作导向工具，将导管游离端精准送入圈套器，从而避免了外科手术取出的风险。
冠脉造影术中导管扭结主要与导管过度旋转、推送及患者血管走行迂曲有关。当导管扭矩传递受阻、压力波形衰减或造影剂推注困难时，即应高度警惕扭结可能。为降低风险，建议导管旋转不应超过180°，操作时在导管内保留一根0.035英寸导丝，经股动脉入路主动脉迂曲时使用长鞘。
在补救方面，目前公认应采取逐步升级的策略：首先尝试轻柔地用导丝解旋或利用袖带固定导管来解旋；若无效，可剪断导管尾端，并用大鞘顺行推送进行包裹；再失败则尝试逆行圈套器；最终所有技术失败才转至外科手术。然而，当解剖条件极度扭曲时，即使是圈套也常常无从下手。本病例正是在此背景下，尝试了Raptor抓捕钳这一非传统工具。
病例报告
患者为73岁男性，因进行性劳累性呼吸困难10天就诊，入院时呈休克状态（血压86/63 mmHg、心率104次/分），需血管升压药物支持。
既往有高血压、血脂异常及直径44 mm升主动脉瘤。
心电图示正常窦性心律，无ST段抬高或Q波；高敏肌钙蛋白T升高至1050 ng/L；
超声心动图显示左心室大小及功能正常，仅见轻微室壁运动异常。
最终明确心源性休克的病因为后内侧乳头肌断裂导致的重度二尖瓣反流。
心脏团队计划紧急行冠状动脉造影及心脏外科手术，但患者呼吸状态急剧恶化，出现急性肺水肿，需行紧急气管插管，随后患者被转至导管室，拟行冠脉评估，并考虑置入主动脉内球囊反搏（IABP）以降低左心室负荷。
手术操作与导管扭结
血管入路采用超声引导下右侧股总动脉穿刺，置鞘后股动脉造影确认位置良好。然而，降主动脉高度迂曲，伴严重动脉粥样硬化。
冠脉造影显示：回旋支中段重度狭窄，前降支中段临界病变。
经右侧股动脉鞘使用一根6F XB 3.5指引导管（Cordis）对前降支中段病变行瞬时无波比（iFR）测量。在尝试将导管头端送入左主干开口时，指引导管于右侧股总动脉处发生扭结（图1）。
图1：显示指引导管在右侧股总动脉内发生扭结。
立即尝试在股动脉水平进行反向解旋，但未能成功。
圈套尝试与导管断裂打结
随后通过左侧股动脉建立第二条入路，置入7F鞘（Terumo），使用18–30 mm En圈套器（Merit Medical）试图抓捕扭结部分并协助解旋。但受降主动脉严重迂曲影响，圈套器无法有效捕获导管远端，该尝试失败（视频1）。
视频1：透视录像显示XB 3.5导管在降主动脉内的捕获与定位过程，随后在血管迂曲部位发生圈套失败。
继而建立右侧桡动脉入路，置入6F鞘，并送入第二个18–30 mm En圈套器，目的是从与股动脉相反的方向施加牵引力，辅助解旋。
然而，即使从桡动脉反复调整角度，圈套器仍无法使导管恢复常态，最终指引导管在股动脉水平发生断裂。
断裂后，导管的远端游离端被桡动脉圈套器抓住，而近端部分通过右股动脉鞘被拉出体外。更糟糕的是，游离的远端片段自身缠绕出现了打结情况（图2）。
图2：显示被圈套的导管远端游离段形成了一个纽结。
不得不使用Raptor抓捕钳
此时，导管的断裂段成了必须取出的血管内异物。常规圈套已经失败，手术团队决定尝试一种新方案：通过左侧股动脉通路引入Raptor抓捕钳（Steris）。该装置具有可灵活开合的抓钩，在透视引导下成功夹住了导管游离端。
由于需要将打结的导管连同圈套器整体取出，此时在右侧股动脉紧急置入14F戈尔（Gore）大鞘。在14F鞘内插入一根JR4导管（Cordis），再经该导管送入新的18–30 mm En圈套器。
利用Raptor装置牢牢抓持导管游离端，将其精准送入圈套器环内。最终，导管被成功圈套并通过14F大鞘完整取出（视频2、3；图3）。
图3：取出的断裂导管实物照片，可见其远端部分带有一个紧密的结。
视频2：透视录像显示Raptor抓取导管游离端并将其重新定位，向圈套器方向移动的全过程。
视频3：导管最终通过14F戈尔鞘被取出的透视录像。
各穿刺点均顺利止血，未出现血肿或后腹膜血肿。
由于主动脉极度迂曲，最终未按原计划放置IABP。
患者后续住院期间未发生任何血管通路并发症。
后续外科手术
待患者状态稳定后，如期接受心脏手术：行二尖瓣置换术（植入29 mm Epic生物瓣，Abbott）并行冠状动脉旁路移植术（CABG）：以左乳内动脉（LIMA）搭至LAD及第一对角支，另取大隐静脉桥至钝缘支（图4）。
图4：操作步骤顺序概览图。
讨论
本病例再次强调了导管扭结在迂曲主动脉中的高发性，以及在复杂解剖中逐步升级管理策略的重要性。Malik等人曾报道一种技术：将扭结的JR4导管叠套入14F鞘内并用球囊固定后整块取出。本病例则是在传统圈套失败并导致导管断裂、打结的极端情况下，启用了Raptor抓捕钳。
Raptor抓捕钳原本设计用于消化内镜下异物、切除组织及支架的取出。在心脏领域，已有病例系列显示其可安全有效地用于经皮取出脱落或位置不佳的左心耳封堵装置。但将其应用于导管扭结的取出，据我们所知，本文是第一例。
需要特别指出，本操作中Raptor抓捕钳并未用于在动脉内进行抓捕外拽（在严重动脉粥样硬化及迂曲血管内直接外拽存在损伤风险），而是作为导向工具：用其抓钩夹持导管游离端，然后将被夹持的端部准确送入圈套器的工作范围，显著降低了血管壁损伤风险，也突破了传统圈套因解剖困难而无法捕获导管的困境。
在迂曲、合并严重动脉粥样硬化的主动脉中使用Raptor抓捕钳，安全性是首要关注点。但本病例中Raptor仅在导管已断裂、常规圈套失败后才启用，且全程在透视下轻柔操作，避免了大幅移动或暴力牵拉。联合使用14F大鞘，为打通了一个安全的取出通道，同时也降低了圈套过程中对血管的损伤。
心经验，有心得
该病例再次敲响了预防的警钟。如果术者在操作前充分评估了降主动脉的迂曲程度，并采用了较长的动脉鞘管，或许能降低扭结发生的概率。
我们应培养每次操作前的解剖预判习惯，将预防措施做在前面。
原本用于消化内镜或左心耳封堵器取出的工具，在异物取出场景下展现了跨学科的价值。提示我们，现代医学中各类器械的适应症可能随着经验积累不断扩展。
当然，本病例仅为个案，未来需要更多实践和系统性评估，才能确定Raptor抓捕钳在导管扭结管理中的确切定位。
每一位介入医师都应将类似的决策内化于心，在面对并发症时不慌不躁，合理选用手中的工具，冷静分析、多学科协作、灵活利用各类器械，常常能将险境化于无形。
