心血管抗凝指南浅析
2015-06-09 14:28
血栓栓塞是急性心脑血管事件的最重要原因之一，因此抗血栓治疗是防治心血管疾病的重要环节。抗血栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，前者主要用于血栓防治，后者主要用于动脉硬化性疾病的防治，本文主要针对心血管领域，特别是心房颤动（简称房颤）的抗凝治疗指南和专家共识进行临床浅析。
1 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
房颤是最常见的心律失常之一，其具有以下特点：（1）发病率高，我国房颤患病率大约为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上；（2）危害性大，血栓栓塞性并发症，特别是脑卒中是房颤致死致残的主要原因；（3）治疗有益，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物显著降低缺血性卒中的发生率（4）问题较多，抗凝的安全性和有效性评估，抗凝治疗的依从性，新型抗凝药的认识等。因此，2012年中华医学会心血管病学分会等相关学会组织国内专家依据国内外房颤抗凝治疗的研究进展和国内治疗现状和国情制定了有针对性的专家共识。
共识主要分为三个部分，第一部分明确了房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则，其强调的抗凝治疗原则主要有两点，即（1）在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗；（2）根据基线特征对患者进行危险分层（主要依据CHADS2评分系统）是制定正确的抗凝治疗策略的基础。共识未推荐CHA2DS2-VASc，而是仍采用CHADS2评分系统进行危险分层，原因在于目前国内抗凝治疗使用率严重不足，通过应用相对简单的评分系统有助于更好地提高使用率。共识重点强调了对抗凝治疗的正确认识，即获益高，而且在正确使用抗凝药物的情况下并发症风险低。第二部分阐述了房颤患者的抗凝治疗，特别是华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用。共识详细描述了华法林的用法用量，监测指标和注意事项，INR增高或发生出血性并发症的处理，使用的禁忌症和局限性，尽可能全面地撰述了华法林应用的相关问题，期望华法林在临床上能够得到更好的应用。共识提出HAS-BLED评分系统是评估出血风险最为简便可靠的方案，并特别指出不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证，而是应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。共识还简要评述了阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件抗栓价值的争议性，未推荐其用于房颤抗栓治疗。第三部分则着眼于特殊人群的抗凝治疗，包括围手术期抗凝治疗、稳定型心绞痛与外周动脉疾病、急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术、急性缺血性卒中、心房扑动和房颤复律中的治疗建议。需要指出的是，特殊人群应用抗凝治疗的资料仍然有限，临床应用时应加强观察与监测；另外，新型口服抗凝药在特殊人群中的应用缺乏依据，因此未被推荐。
共识还特别提到：新型口服抗凝药具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点，能有效提高房颤患者的抗凝治疗覆盖率和依从性。但需要指出的是，由于证据较少，目前其主要适用于华法林使用有不良反应、无法或不愿长期监测凝血指标、华法林抗凝疗效不稳定、需要大剂量华法林维持抗凝疗效时。
总体来说，中国共识注重实用性，充分考虑中国国情和抗凝现状，并非一味紧跟国际研究进展，有的放矢，言简意赅，对临床实践有重要的指导价值。
2 2012ESC欧洲房颤指南抗凝推荐
在房颤抗凝治疗方面，欧洲一直走在世界前列，其推出的欧洲房颤指南，虽然房颤抗凝篇幅不是很多，但很有特点：（1）明确推荐级别，既反映了依据是否充分，又反映了抗凝的推荐力度；（2）对抗凝治疗的危险分层和出血分层进行了更为明确的解析和推荐；（3）对非瓣膜房颤使用新型口服抗凝药预防血栓提出了有依据且较为客观的建议。相较于中国专家共识，其亮点在于：（1）该指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄<60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者，推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（IA)，此评分系统的优点在于能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗；也能发现高危患者，以减少治疗不足；（2）在评价出血分层的HAS-BLED评分系统上，两个指南建议具有一致性。而且欧洲指南特别指出，使用抗血小板药物治疗（阿司匹林/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用阿司匹林)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa，B)，这需要引起中国医师重视。指南指出阿司匹林预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率与常规口服抗凝药没有差别，尤其在老年患者。因此指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用口服抗凝药的患者（IIa，B)；（3）指南阐明新型口服抗凝药在预防卒中的作用方面不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低，提高了新型口服抗凝药预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。而且，指南还特别就新型口服抗凝药的使用剂量进行了推荐。此外，指南还强调了新型口服抗凝药使用中应注意肾功能定期监测（IIa，B）。
3 急性冠脉综合征抗凝治疗的相关指南
抗凝治疗在急性冠脉综合征中的应用虽然不像在房颤治疗中那样处于核心地位，但依然很重要。其有助于促进和维持冠脉再灌注，限制心肌梗死进展，加强心肌恢复和降低事件再发。
1． 抗凝治疗在ST段抬高心肌梗死（STEMI）中的指南推荐
抗凝治疗在STEMI中应用非常必要，2012 ESC ACS-STEMI指南提出，无论是直接PCI还是溶栓治疗，抗凝剂使用均是I类推荐，而且，建议使用注射型抗凝剂，低分子量肝素优于普通肝素。而2010年中国STEMI诊断和治疗指南也主张所有此类患者均须进行抗凝治疗。2013 ACCF/AHA STEMI指南同样推荐实施溶栓再灌注的患者需接受至少48h 的抗凝治疗，用至患者出院、最长使用8天或直至血运重建结束。即使是接受保守治疗的患者，2012 ESC ACS-STEMI指南也推荐在双联抗血小板治疗基础上加用一种抗凝药物。
对于STEMI患者，伊诺肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠均是被美国和欧洲指南推荐的药物，但应用范围有差异，伊诺肝素应用最为广泛，在直接PCI、溶栓治疗和保守治疗中均可使用；磺达肝癸钠推荐用于溶栓治疗，而不推荐单独用于直接PCI治疗；而比伐芦定推荐用于直接PCI，但不推荐用于溶栓治疗。
2． 抗凝治疗在UA/NSTEMI指南中的推荐
对于所有NSTEMI患者，2012年的ACCF/AHA、2011年ESC相关指南均推荐在抗血小板药物基础上加用抗凝治疗。对于单纯保守治疗的患者，推荐住院期间全程使用抗凝药物直至出院。2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南中也有类似推荐。在选择药物上，中美指南均推荐伊诺肝素或UFH、比伐芦定、磺达肝癸钠，并分别给出了相应药物的用法用量。
由此可见，抗凝治疗无论是在STEMI还是在NSTEMI中的应用均非常重要，而且应该注意抗凝药物的选择、剂量、时机和时程。
4 小结
随着人口的老龄化、房颤、冠心病等心血管疾病的发病率不断增加，抗凝药物的重要性也不断提升。随着对抗凝药物研究的深入，我们力求更合理地使用现有的抗凝药物，更期望新型抗凝血药物能给患者带来更好获益。
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1 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
房颤是最常见的心律失常之一，其具有以下特点：（1）发病率高，我国房颤患病率大约为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上；（2）危害性大，血栓栓塞性并发症，特别是脑卒中是房颤致死致残的主要原因；（3）治疗有益，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物显著降低缺血性卒中的发生率（4）问题较多，抗凝的安全性和有效性评估，抗凝治疗的依从性，新型抗凝药的认识等。因此，2012年中华医学会心血管病学分会等相关学会组织国内专家依据国内外房颤抗凝治疗的研究进展和国内治疗现状和国情制定了有针对性的专家共识。
共识主要分为三个部分，第一部分明确了房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则，其强调的抗凝治疗原则主要有两点，即（1）在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗；（2）根据基线特征对患者进行危险分层（主要依据CHADS2评分系统）是制定正确的抗凝治疗策略的基础。共识未推荐CHA2DS2-VASc，而是仍采用CHADS2评分系统进行危险分层，原因在于目前国内抗凝治疗使用率严重不足，通过应用相对简单的评分系统有助于更好地提高使用率。共识重点强调了对抗凝治疗的正确认识，即获益高，而且在正确使用抗凝药物的情况下并发症风险低。第二部分阐述了房颤患者的抗凝治疗，特别是华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用。共识详细描述了华法林的用法用量，监测指标和注意事项，INR增高或发生出血性并发症的处理，使用的禁忌症和局限性，尽可能全面地撰述了华法林应用的相关问题，期望华法林在临床上能够得到更好的应用。共识提出HAS-BLED评分系统是评估出血风险最为简便可靠的方案，并特别指出不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证，而是应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。共识还简要评述了阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件抗栓价值的争议性，未推荐其用于房颤抗栓治疗。第三部分则着眼于特殊人群的抗凝治疗，包括围手术期抗凝治疗、稳定型心绞痛与外周动脉疾病、急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术、急性缺血性卒中、心房扑动和房颤复律中的治疗建议。需要指出的是，特殊人群应用抗凝治疗的资料仍然有限，临床应用时应加强观察与监测；另外，新型口服抗凝药在特殊人群中的应用缺乏依据，因此未被推荐。
共识还特别提到：新型口服抗凝药具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点，能有效提高房颤患者的抗凝治疗覆盖率和依从性。但需要指出的是，由于证据较少，目前其主要适用于华法林使用有不良反应、无法或不愿长期监测凝血指标、华法林抗凝疗效不稳定、需要大剂量华法林维持抗凝疗效时。
总体来说，中国共识注重实用性，充分考虑中国国情和抗凝现状，并非一味紧跟国际研究进展，有的放矢，言简意赅，对临床实践有重要的指导价值。
2 2012ESC欧洲房颤指南抗凝推荐
在房颤抗凝治疗方面，欧洲一直走在世界前列，其推出的欧洲房颤指南，虽然房颤抗凝篇幅不是很多，但很有特点：（1）明确推荐级别，既反映了依据是否充分，又反映了抗凝的推荐力度；（2）对抗凝治疗的危险分层和出血分层进行了更为明确的解析和推荐；（3）对非瓣膜房颤使用新型口服抗凝药预防血栓提出了有依据且较为客观的建议。相较于中国专家共识，其亮点在于：（1）该指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄<60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者，推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（IA)，此评分系统的优点在于能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗；也能发现高危患者，以减少治疗不足；（2）在评价出血分层的HAS-BLED评分系统上，两个指南建议具有一致性。而且欧洲指南特别指出，使用抗血小板药物治疗（阿司匹林/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用阿司匹林)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa，B)，这需要引起中国医师重视。指南指出阿司匹林预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率与常规口服抗凝药没有差别，尤其在老年患者。因此指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用口服抗凝药的患者（IIa，B)；（3）指南阐明新型口服抗凝药在预防卒中的作用方面不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低，提高了新型口服抗凝药预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。而且，指南还特别就新型口服抗凝药的使用剂量进行了推荐。此外，指南还强调了新型口服抗凝药使用中应注意肾功能定期监测（IIa，B）。
3 急性冠脉综合征抗凝治疗的相关指南
抗凝治疗在急性冠脉综合征中的应用虽然不像在房颤治疗中那样处于核心地位，但依然很重要。其有助于促进和维持冠脉再灌注，限制心肌梗死进展，加强心肌恢复和降低事件再发。
1． 抗凝治疗在ST段抬高心肌梗死（STEMI）中的指南推荐
抗凝治疗在STEMI中应用非常必要，2012 ESC ACS-STEMI指南提出，无论是直接PCI还是溶栓治疗，抗凝剂使用均是I类推荐，而且，建议使用注射型抗凝剂，低分子量肝素优于普通肝素。而2010年中国STEMI诊断和治疗指南也主张所有此类患者均须进行抗凝治疗。2013 ACCF/AHA STEMI指南同样推荐实施溶栓再灌注的患者需接受至少48h 的抗凝治疗，用至患者出院、最长使用8天或直至血运重建结束。即使是接受保守治疗的患者，2012 ESC ACS-STEMI指南也推荐在双联抗血小板治疗基础上加用一种抗凝药物。
对于STEMI患者，伊诺肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠均是被美国和欧洲指南推荐的药物，但应用范围有差异，伊诺肝素应用最为广泛，在直接PCI、溶栓治疗和保守治疗中均可使用；磺达肝癸钠推荐用于溶栓治疗，而不推荐单独用于直接PCI治疗；而比伐芦定推荐用于直接PCI，但不推荐用于溶栓治疗。
2． 抗凝治疗在UA/NSTEMI指南中的推荐
对于所有NSTEMI患者，2012年的ACCF/AHA、2011年ESC相关指南均推荐在抗血小板药物基础上加用抗凝治疗。对于单纯保守治疗的患者，推荐住院期间全程使用抗凝药物直至出院。2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南中也有类似推荐。在选择药物上，中美指南均推荐伊诺肝素或UFH、比伐芦定、磺达肝癸钠，并分别给出了相应药物的用法用量。
由此可见，抗凝治疗无论是在STEMI还是在NSTEMI中的应用均非常重要，而且应该注意抗凝药物的选择、剂量、时机和时程。
4 小结
随着人口的老龄化、房颤、冠心病等心血管疾病的发病率不断增加，抗凝药物的重要性也不断提升。随着对抗凝药物研究的深入，我们力求更合理地使用现有的抗凝药物，更期望新型抗凝血药物能给患者带来更好获益。