最美技法|CRT网络新晋赛【左心室电极植入技术】专题月——新晋达人篇(八)

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本期达人

带教导师:赵仙先 海军军医大学附属长海医院

术者:陈峰 海军军医大学附属长海医院


当CRT遇上“猪尾圈”状靶血管

冠脉起搏融合技术的应用

病史

•女性,75岁

•主诉:反复胸闷2年,发作性气短伴下肢浮肿、不能平卧20天。

•既往:否认高血压,糖尿病 

•外院心超:左心增大、左收缩功能重度减退,二尖瓣中度返流,EF33%。予以药物治疗半年无效。

•入院后查体:脉搏:70次/分,血压:122/78mmHg,心尖区可及3/6级收缩期吹风样杂音,双下肢中度浮肿


ECG:窦律,完全性左束支传导阻滞,QRS宽度136ms

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鉴别诊断 

•冠心病 缺血性心肌病 完全性左束支传导阻滞心功能

Ⅲ级 ?

•扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅲ级?


下一步治疗策略

积极优化药物治疗

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指南推荐

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根据2016ESC指南,患者符合CRTD IB类适应症


电极植入路径选择

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•在左锁骨外1/3下方2cm处,切开皮肤,长约5cm,分离出头静脉作为备用。

•在造影透视下连续3次成功穿刺腋静脉。


如何快速有效寻找CS?

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•我们的经验:LAO 45°投照体位

•冠状窦电极

优点:快速,有效

缺点:费用昂贵

•AL导管(首选)

优点:费用便宜,快速有效

缺点:头端较硬,有可能刺激并发传导阻滞。

先植入右室除颤电极、再行植入左室电极


靶血管的选择

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•AP位

•造影情况:LAO发现走形左室侧的靶静脉与主干分支处有迂回夹角,且靶静脉中似乎也有夹角?

•选择SION软导丝0.014X180cm,头端塑形回头弯,无法进入靶血管


鞘中鞘造影确认靶血管

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鞘中鞘的优势:

•头端柔软,提供支撑力,更容易帮助塑形导丝进入有成角的分支。

•直接造影,明确靶静脉。


鞘中鞘技术的应用

在美敦力的Attain Select TM+SureValveTM6248VI-130(鞘中鞘)引导下,Sion导丝顺利通过靶静脉第一个夹角,但是在继续推进导丝的时候却发现导丝打圈难以前进。

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“猪尾圈”状靶血管导丝无法前进,容易弹出

下一步如何办?


球囊辅助技术的应用

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美敦力2.0*15mm球囊前端扩张4ATM引导鞘中鞘进入靶血管中段---优势:

•防止血管夹层,穿孔

•提供支撑力


球囊辅助技术

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•打圈的导丝

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电极无法沿导丝通过!!!!

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•导丝通过后扭曲血管被拉直

•但是四极电极通过仍然困难

•强行推送电极,导丝电极鞘管全部外弹

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Swing技术的应用

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•Swing技术:利用患者自身的心脏跳动,顶住四极导线电极,电极会逐步缓慢前行至靶静脉远端。

要点:

•避免过度用力,持续给力

•稳住导丝,透视下操作


电极最终定位

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•LAO45°位

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•AP位


VECTOREXPRESS一键测试

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心电图对比

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术前QRS 136ms

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术后 QRS 100ms


术后一周心脏彩超

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•患者EF46%

•二尖瓣中量反流

•三尖瓣少量反流 

•左室肌顺应性下降

•左室收缩功能减低 


点评内容

•CRT/D目前已经成为治疗心力衰竭的重要方法,疗效肯定,应用前景广泛

•与一般起搏器植入不同的是由于此类病人病情较重,大多无法耐受长时间平卧,因此应尽量缩短手术时间

•CRT/D植入关键技术包括血管径路选择、寻找冠状窦口和左室电极植入

本例的特点:

•血管径路选择分次穿刺腋静脉的方法,避免了电极植入过程中的相互干扰,也确保了以后电极不被磨损

•电极植入顺序采用了先植入右心室电极,再植入左室电极,万一术中发生了III度房室传导阻滞可以及时行右心室起搏,提高了手术的安全性

寻找冠状窦的方法:

•经典方法是使用10级冠状窦电极,但技术要求高,尤其是右心系统明显扩大时,会遇到困难

•使用AL造影导管寻找冠状窦,目前应用越来越广泛,操作简单,配合“J”型导丝,安全性好,成功率高

左室电极植入:

•左室电极植入是最关键技术。本例左室电极植入的难点是靶血管与主支血管成角大,而且靶血管中段扭曲,普通PTCA导丝无法进入靶血管远端

•运用鞘中鞘技术,很好地解决了靶血管与主支血管成角大问题,但依然无法将电极通过中段扭曲处

球囊辅助(BAT)技术的应用:

•BAT技术目前广泛应用于经桡动脉行PCI,可有效解决桡动脉扭曲和痉挛,导管无法通过的情况,并避免血管夹层

•本例手术成功将BAT技术应用于辅助鞘中鞘导管通过靶血管扭曲处,从而顺利送入四极电极,属于重要创新

小结:

•CRT/D左室电极的位置是决定其疗效的重要因素

•本例病人的手术过程,综合应用了鞘中鞘技术、PCI中的BAT技术,克服了靶血管成角、扭曲等困难,从而把四极电极成功送到了理想的位置,取得了良好的疗效

•其经验和技巧值得进一步推广

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