CSPE2018|最美技法 助力疗法——CRT植入技术交流会成功举办

心脏再同步化治疗为诸多药物治疗反应不佳的心衰患者带来了福音。2018年9月14日,“最美技法 助力疗法——CRT植入技术交流会”隆重召开,国内起搏与心电生理领域众多专家到场分享经验,此外还有多名青年医师汇报精彩病例,临床大咖与青年医师携手共进,共促CRT技术发展。

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会议现场

“最美技法” 系列活动旨在通过导师和青年术者针对临床中遇到的CRT术前、术中、术后相关问题进行深入探讨,提高广大青年术者对CRT技术的综合把握。本次“最美技法 助力疗法——CRT植入技术交流会”由中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授、江苏省人民医院曹克将教授、中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授、四川大学华西医院刘兴斌教授担任主席,特邀福建省立医院陈林教授、南京鼓楼医院徐伟教授、安徽省立医院严激教授、兰州大学第一医院张钲教授担任点评专家。

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会议主席

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点评专家


本期索引

导师分享一:CRT手术植入流程和重点

导师分享二:CRT无反应的评估和处理

病例一:起搏器植入后心衰,升级CRT一例

病例二:缺血性心肌病伴三度AVB患者CRTD治疗一例

病例三:双导丝配合鞘中鞘植入左室导线两例

病例四:VVI升级CRT-D一例


导师分享

导师分享一:CRT手术植入流程和重点

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刘兴斌教授精彩分享

刘兴斌教授表示,首先,CRT植入术前应做好完善的准备,如心电监护仪和除颤器,以便术中意外发生时可以及时应对。还要根据患者综合状况决定是否需要为患者植入临时起搏器。在手术过程中要严格遵循无菌观念,将感染并发症的发生率降到最低。就操作顺序而言,我们一般推荐先穿刺后制作囊袋。在静脉入路的选择方面,很多术者更习惯腋静脉入路。腋静脉入路往往并发症较少,操作上也更为简便。在穿刺过程中,不顺利时要及时造影,不可盲目自信,一定要确认导丝进入静脉。至于左室和右室电极的置放顺序,术者可以选择自己熟悉的术式。选择鞘中鞘技术时要注意避免外鞘打折。此外,使用Guidewire导丝试图进入分支困难时可以用其它造影管寻找开口,右冠造影管是很好的工具。同时LAO造影可以帮助初学者选择合适的分支。


导师分享二:CRT无反应的评估和处理

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宿燕岗教授精彩分享

宿燕岗教授指出,目前CRT术后无反应的定义为:术后6月,NYHA无改善甚至恶化、LVESV缩小≤10∼15%或LVEF增加<5%。但与高血压等临床疾病不同,心衰是一个渐进性疾病,如果某种干预使其在相当长的时间内不恶化或保持稳定,理应看作是“有反应”。因此LVESD未增加或减少程度不到15%被定义为“无反应”可能过分严格。针对无反应的处理措施很多,但总体而言,不少患者难以解决无反应问题。术前及术中而非术后避免无反应更重要。医生需要针对患者、装置及其他综合措施处理无反应者,如:优化抗心衰药物、积极处理快速心律失常;保证双室起搏比例,AV/VV间期的优化;个体化采取增加左室起搏位点、改左室心内膜或希蒲系统起搏、CCM等有创治疗措施。


实践体会

病例一:起搏器植入后心衰,升级CRT一例

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江隆福医师病例分享

病例汇报

汇报医师

江隆福 宁波市第二医院

基本信息

主因“起搏器植入术后7年,气促伴乏力7月”入院,入院体格检查:血压91/61mmHg,心界左下扩大,心率67bpm,律齐,双下肢无明显浮肿。心电图示起搏QRS波宽度200ms;化验示NT-proBNP 7650ng/ml;心脏彩超示LA50MM,LVEDd 82mm,LVEF 36%。诊断:扩张型心肌病、心功能3级(NYHA);三度房室传导阻滞、 起搏器植入术后。

治疗策略

DDD较高比例右室起搏造成的危害抵消房室同步所带来的益处。根据指南推荐,决定为患者植入CRT。首先行RAO 28°和LAO 42°造影以寻找目标血管,确定靶静脉后定位电极并升级CRT。术后心电图示QRS波宽度168ms,心脏彩超示LVEDd 61mm,LVEF 57%。

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体会

虽然指南为IIb类推荐,但起搏器植入后患者出现严重心衰及低EF,仍可考虑升级CRT以改善症状和心功能。对于高比例心室起搏的患者而言,选择希浦系统起搏或许可以避免心衰等并发症的发生。


病例二:缺血性心肌病伴三度AVB患者CRT-D治疗一例

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潘文麒医师病例分享

病例汇报

汇报医师

潘文麒 上海交通大学医学院附属瑞金医院

基本信息

男性,58岁,主因“PCI术后4年,胸闷气短半月余”入院,既往有高血压、糖尿病、心梗病史。入院心电图示心率37bpm,三度房室传导阻滞伴室性逸搏心率;心脏超声示左心增大、心功能不全,LVEDD 61mm,LVEF 39%;化验示pro-BNP 6155 pg/mL,Scr 115ummol/L。诊断:冠心病,陈旧性心梗,PCI术后;缺血性心肌病,心功能不全,NYHA心功能 III 级;心律失常 III°AVB;高血压病,2型糖尿病,肾功能不全。

治疗策略

冠脉造影示LAD近段90%狭窄,弥漫性病变,LCX近段80%狭窄,原支架通畅,远端100%闭塞,RCA近段90%狭窄,弥漫性病变。遂决定完善术前准备,先行CABG+二尖瓣环成形术+室壁瘤切除+左室成形术,术中预留CRT左室心外膜电极植入。患者术后一周,心功能低下,LVEF反复在35%左右,故植入CRT-D。术后随访左室舒张末内径有所减小,LVEF维持在40%左右,pro-BNP: 851.1 pg/ml,NYHA心功能 II 级。

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体会

目前对缺血性心脏病患者,如果心功能 II或 III级、LVEF≤35%或者心功能 I级、LVEF≤30%,均属于指南推荐的ICD植入的I类适应症。只要LVEF显著降低,不管是否接受过血运重建治疗,ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义。


病例三:双导丝配合鞘中鞘植入左室导线两例

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任强医师精彩分享

病例汇报

汇报医师

任强 江门中心医院

基本信息一

男性,主因“气促、心悸5年,PCI术后3年”入院。心脏彩超示:LV 73mm,LVEF 24%;心电图示QRS波时限130ms,完全性左束支传导阻滞;冠脉造影示LCX近中段闭塞,可见侧支形成,RCA中段弥漫性狭窄,局部70%狭窄。诊断:冠心病;缺血性心肌病;完全性左束支传导阻滞;PCI术后;心功能III级(D期)。

治疗策略

根据造影,侧后静脉过于迂曲细小,选择侧静脉(偏前支)作为靶静脉。靶静脉成角较大,导丝支撑力不足,电极无法直接顺着进入目标靶静脉;尝试使用130度角的鞘中鞘过弯来作为支撑,但术中反复多次尝试,鞘中鞘内导管过弯后就无法再往前送,导丝支撑力不够,继续往前送内导管即会弹出靶静脉,也无法将外鞘送进靶静脉开口内。利用双导丝进行支撑,将内导管往深送,顺利将外鞘送入靶静脉进行支撑,左室电极成功植入靶静脉。

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基本情况二

男性,71岁,主因“双下肢浮肿1年,胸痛半年,气促加重1周”入院,既往有高血压、糖尿病病史。心电图示窦性心律,偶发房性早博,偶发多源性室早搏,完全性左束支阻滞,QRS185ms;心脏彩超示LVEF 26%,LV 70mm。诊断:扩张型心肌病、心脏扩大、 完全性左束支传导阻滞 、心功能 3级(D期);高血压1级;2型糖尿病。

治疗策略

使用6225I球囊造影,不透光marker确保球囊出鞘。左室冠状窦静脉造影未见合适的靶静脉。考虑到新球囊体积较大,可能堵住分支静脉,后撤球囊并缩小再次造影示:冠状窦开口处还有另一条分支静脉。由于分支静脉开口靠近CS,继续后撤球囊会掉出,因此回收球囊继续造影,选择侧后静脉为靶静脉,置入左室电极。

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体会

CRT左室植入是关键, 但因解剖差异存在无法或难以到达靶静脉的情况,因此植入工具显得尤为重要。可以利用鞘中鞘进入较大角度的靶静脉,亲水性较好的PTCA导丝可能更易过锐角,双导丝技术可以增加支撑力,导丝能更好地进入右房。


病例四:VVI升级CRT-D一例

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刘志敏医师精彩分享

病例汇报

汇报医师

刘志敏 中国医学科学院阜外医院

基本信息

女性,51岁,2015年曾诊断:心律失常,高度房室传导阻滞,窦性停搏,频发室早,肥厚性心肌病,在当地医院植入VVI起搏器,术后仍头晕,心悸,乏力,Holter示频发室早,短阵室速,多次出现意识丧失,当地医院考虑“室颤”。入院心电图示短阵室速。

治疗策略

通过造影观察上腔静脉血管情况后,发现血管较粗,无需拔除原有起搏器的右室电极,故选择在保留原电极的情况下,直接通过该静脉行CRT手术。寻找到并将递送系统送入冠状窦口后,直接造影,显现出侧静脉,该静脉走形及粗细均良好,故选择其作为靶静脉。沿递送系统深入导丝后沿导丝放入LV电极。随后放置右室除颤电极和心房电极,将电极与机器连接好后,再次在各体位下观察电极,参数测试结果良好。

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体会

综合考虑患者的心衰程度、右心室起搏比例、升级手术的风险、已植入器械的状态及时间长短、患者的全身状况及合并的疾病决定是否升级为CRT-D。对有起搏适应证,预期心室起搏比例高、EF值降低的心功能衰竭患者应该考虑植入CRT,以降低心衰恶化的风险。而最初采用抗心动过缓起搏,在心功能恶化的情况下也可以考虑升级CRT/CRTD。

CRT技术已成为心衰患者非药物治疗的选择之一,充分掌握CRT的适应证、完善术前器械及患者准备、综合评价患者植入风险后为有适应证的心衰患者植入CRT可显著改善患者结局和生活质量。最美技法系列活动通过青年医师与临床大咖之间的交流,使得更多的医生了解并逐步掌握这一技术,为推动我国CRT事业的发展做出了贡献。

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