专访|沈法荣:期待更多的循证医学证据指导S-ICD的临床应用

导语:

作为国内率先开展S-ICD植入的中心之一,浙江绿城心血管病医院起搏电生理团队在沈法荣教授的带领下,积累了丰富的S-ICD植入经验和技术特色。2018年12月27日严道医声网 “CardioTOP 心律失常器械治疗新术式”系列手术演示特邀请到沈法荣教授及其团队再次带来精彩的“全皮下ICD植入手术直播”。沈法荣教授在活动后接受严道医声网专访时,畅谈了其对S-ICD这一新技术的临床应用体会。


严道医声网:首先请您结合本次演示病例的实际情况,谈谈您在全皮下除颤器(S-ICD)患者选择方面的考虑。对这类患者, S-ICD能带来哪些更多获益?

沈法荣教授:

我们临床中筛选S-ICD患者,首先肯定是要符合ICD的Ⅰ类或Ⅱ类适应证,即存在ICD植入指征,同时排除需要起搏、ATP或CRT治疗的患者,特别是没有足够的静脉通路或者有高感染风险。这些肯定是前提。至于未来是不是会发生室速需要ATP不在我们的考虑之列,因为这种可能我们没有办法去预估。符合ICD适应证,患者相对比较年轻,或者患者本身比较抗拒经静脉ICD可能发生的多次更换、导线故障、感染等情况,经济条件允许的话,我们就会推荐植入S-ICD。


严道医声网:结合您在S-ICD植入方面的临床经验,您认为S-ICD植入过程中有哪些要点,或者应该强调注意的操作原则和细节?

沈法荣教授:

我个人认为S-ICD的植入有几个要点:

首先,术前心电图的筛查非常重要,像我们今天演示的这个病人,他的首选向量、次选向量、备选向量都符合筛查标准,这种情况就比较理想,如果勉强符合我们就要慎重,需要多做几个体位甚至做运动心电图确认有没有可能向量不过,如果结果都比较勉强,是否还要植入S-ICD,我个人持保留态度。

第二,术前脉冲发生器和电极植入位置定位,正位下和侧位下X片也非常重要,厂家的DEMO放入以后,和心脏前后的位置,以及导线覆盖心脏的面积都是需要考虑的,所以消毒前这些需要确定好。

第三,制作囊袋时一定要做到囊袋下面没有脂肪,囊袋的大小也要非常合适,否则囊袋过大脉冲发生器在里面晃动会影响感知。

第四,打隧道时,特别是胸骨旁隧道,通过的是感知线圈,感知线圈下面的脂肪层厚度会对DFT产生影响,所以打隧道的时候一定要遵循规范的操作原则,即一定要贴着筋膜层打隧道。

第五,除颤阈值(DFT)测试前做好充分准备,包括麻醉科医师、体外除颤仪等。现在有很多循证证据支持经静脉ICD植入后不做DFT测试是可行的,但S-ICD还没有这方面的证据,所以我们测试前需要做好充分准备,以免发生突发状况时措手不及。

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沈法荣教授、何浪主任带来精彩手术演示



严道医声网:2015 ESC指南仅将S-ICD 作为Ⅱa类推荐,2017 AHA/ACC/HRS关于心脏性猝死的指南将S-ICD纳入Ⅰ类推荐,您如何看待和解读指南的这一更新?

沈法荣教授:

指南推荐方面,2015年欧洲心脏病学会(ESC)指南将S-ICD系统纳入Ⅱa类推荐,具体为对于无需起搏、CRT或ATP治疗的ICD适应证患者,S-ICD应当被考虑作为经静脉ICD的替代治疗;2017年美国心脏学会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/HRS)室性心律失常(VA)和心脏性猝死(SCD)指南将S-ICD纳入Ⅰ类推荐。

这个更新应该来说是历史性的进步,正如2017 AHA/ACC/HRS指南中推荐和相关支持内容所表述的:置入S-ICD系统比TV-ICD发生感染的风险更低,因此S-ICD更加适用于高感染风险患者,如早先发生过装置感染的患者、终末期肾脏疾病患者、糖尿病患者或长期处于免疫抑制的患者。在初步临床实践的基础上,有了这样的循证医学证据,这对我们临床工作具有很大的指导意义。


严道医声网:S-ICD的问世可以说是开辟了心脏性猝死预防的新篇章,但不可回避,目前临床中心脏性猝死的预防和治疗仍面临诸多挑战,作为临床专家,对于心脏性猝死预防技术的进步,您有哪些期待和畅想?

沈法荣教授:

最大的期待当然是希望像S-ICD这样的新技术的安全性和有效性能有更多的循证医学证据来支持。在技术的应用方面,也希望有更多的探索,比如S-ICD 术后的DFT测试,是否术中按照一定的标准流程,哪些指标符合后,我们术后不做DFT测试也是可行的?另外就是希望费用可以降下来,S-ICD比经静脉ICD费用高一些其实大家可以理解,但是如果费用上的悬殊缩小一些,可能就更容易普及。

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