CardioTOP心律失常器械植入手术直播——全皮下ICD、左室四极导线CRT-D

严道医声网讯:

以心脏起搏器为代表的植入式电子装置(CIED) 已经成为心律失常诊断和治疗的重要手段之一。工程技术的进步以及循证医学研究的发展使CIED的适应证不断拓宽,理念不断更新。新术式、新器械持续出现,为心律失常疾病的优化治疗带来更多可能性。

全皮下除颤器S-ICD作为猝死预防的新技术正式进入中国,成为心律失常领域的热点。2018年12月27日,浙江绿城心血管病医院沈法荣院长及其心内科团队再次带来“全皮下ICD植入手术直播”,现将手术过程做如下回顾。

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沈法荣院长与何浪主任精彩手术演示


手术演示1——SICD

患者为男性,33岁,家族性肥厚性心肌病。父亲心脏猝死,姑姑已植入ICD进行二级预防。术前,对于起搏器位置以及电极导线走形给予评估,并做好标记。

在已经标记好的部位进行麻醉,制作囊袋切口,然后进行逐层钝性分离。脉冲发生器下部应游离多余脂肪到达筋膜层。找到背阔肌和前锯肌之间的深筋膜层,做好囊袋。制作剑突切口,3cm左右宽度,分离至深筋膜层。并在剑突切口预制2根固定导线的缝线。

随后打皮下隧道,连接剑突至囊袋。将电极导线穿过隧道,应用缝合袖套加以保护和固定。其中缝合袖套离电极感知环的距离为1cm。沿术前评估好的电极导线走形进行间断麻醉,继续沿胸骨开通皮下隧道,连接剑突下至上切口。将电极导线穿过皮下隧道并固定。

将脉冲发生器置于之前做好的囊袋中并固定,机器位置如图所示,需避免电极线翻折或牵拉,同时,应注意囊袋的大小。尺寸过大时,囊袋内容易积攒空气,导致身体运动时带动发生器产生相对活动,从而影响机器对于发生室性心律失常时R波的感知。

脉冲发生器固定良好后,进行囊袋缝合,尽量将囊袋内的气体及血液挤出。

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DFT测试:诱发后,SICD迅速感知、充电、放电治疗,患者成功恢复到窦性心律。术后X线显示脉冲起搏装置位置良好。

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术后解读

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沈法荣院长术后解读

术后沈法荣院长与线上观看直播的医师进行了讨论互动。他指出,进行S-ICD手术,麻醉可根据医院的条件、患者的情况而定,可采用全麻或者镇静加局麻。

目前国内的S-ICD应用尚处于初期,植入的50余台均未到达电池耗竭更换阶段。根据国外经验,在确认电极导线完整的情况下,更换脉冲发生器时不需要更换导线。年轻人对于外观的要求较高,如果其疾病符合S-ICD治疗适应证,可以选择该项治疗。按照常规方法术后应进行囊袋按压,并且在完全缝合之前对囊袋进行按摩,挤出积血、积气。一般术后3日,无其他特殊情况,即可出院。


手术演示2——X4 CRT-D 

患者为男性,扩张性心肌病,术前评估心功能NYHAIII级,左室LVEF20%,CLBBB,QRS波宽度190ms,符合CRT-D植入I类指证。

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穿锁骨下静脉。

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放置右室除颤电极。

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电生理十级寻找冠状窦,外鞘沿电生理十级进入冠状静脉。

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术中使用造影球囊显示冠状静脉分支,选择粗大侧静脉为靶静脉。

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选择Sprial L导线,通过PTCA导丝将导线送入侧静脉远端,贴靠稳定。

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植入心房导线,撤出左室外鞘并缝合导线袖套。

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将CRT-D机器放入囊袋,固定缝合。

术后解读

沈院长术后针对该病例做了如下解读:患者术中影像提示靶静脉开口有成角,故选择超滑导丝。E1-E4均无膈神经刺激,阈值:E1=1.7V@0.4ms,E2=1.0V@0.4ms,E3=0.9V@0.4ms,E4=2.5v@0.4ms。E4阈值较高,考虑该部位血管较粗,电极无法紧密贴靠有关。患者术后QRS波时限达到120ms,经优化参数后,患者QRS波宽度从术前的190ms缩短到术后120ms,预期对患者心功能有明显改善。

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手术团队合影

心脏再同步化治疗(CRT)可提高心衰患者的生存率,将CRT与ICD联合可进一步提高生存率。无论是单独CRT治疗或心脏再同步化联合ICD(CRT-D)治疗组的患者,心力衰竭的临床表现均有所改善,而CRT-D治疗组同时也提高了患者的总体生存率。

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