急性左主干心肌梗死，起病急，进展快，死亡率极高。大多数患者首诊在基层医院，几乎来不及送至地市级以上的上级医院抢救，就已经死亡。所以，工作在三级医院的很多临床大夫，也只是听说过左主干心肌梗死，真正的病人不一定就有机会见过，更谈不上拥有丰富的急救经验了。

中国胸痛中心建设，旨在搭建规范的高水平的救治平台，为高危胸痛患者提供高效的急救服务。急性左主干心梗，是非常高危的胸痛疾病。如何提高这些患者救治的成功率，已然已经成为胸痛中心建设大潮中迫切需要解决的课题。

什么是左主干心肌梗死？

急性左主干心肌梗死，指的是冠状动脉左主干发生了急性闭塞，导致左冠状动脉血流完全中断，由左冠供血的大部分心肌随即发生缺血和坏死。临床表现为突发加重的胸闷、胸痛、出汗和/或晕厥。症状一旦发生，如果来不及接受及时和有效的救治，患者的病情往往会迅速恶化，多伴有休克和各种恶性心律失常，更多的患者会很快死亡。

急性左主干心肌梗死的心电图表现多种多样，不同时间点上采集到的心电图也会大不相同：可以表现为前壁和其它导联ST段的抬高，可以表现为前壁导联的de winter样改变，可以表现为多数导联的ST段压低，可以表现为AVR导联的ST段抬高，还可以表现为各种快速性的心律失常。

先举几个例子：

急性左主干心梗实例一

上）冠状动脉造影证实是左主干急性闭塞，术前心电图表现见上图。

急性左主干心梗实例二

上）外院的一份心电图：窦性心动过速，除AVR外多个导联的ST段明显压低，为心肌严重缺血缺氧心电图，见于大块的肺动脉栓塞、左主干急性闭塞和/或冠状动脉多支血管病变。

急性左主干心梗实例三

上）冠状动脉造影证实是左主干急性闭塞，术前心电图表现见上图。

冠状动脉左主干一旦发生急性闭塞，患者要立即就诊，医生要尽快确诊，明确诊断后要尽快开通血管。

时间就是生命。各家胸痛中心单位要进一步优化急救流程，畅通绿色急救通道。早一点开通血管，患者就会多一份存活的希望。

如何确诊急性左主干心梗？

结合上面所述的典型临床症状和心电图的改变，有经验的大夫据此就可以诊断急性左主干心梗。但是，要明确诊断，还需要行急诊冠状动脉CTA或者冠状动脉造影检查。

急性左主干心梗，需要跟急性主动脉夹层进行鉴别。部分主动脉夹层甚至可以并发左主干急性闭塞。通过四肢血压测定、床边D-二聚体检测，再次询问胸痛的起病方式、疼痛性质以及疼痛累及的部位，结合体格检查，首诊大夫多数情况下就可以进行鉴别。

遇上不太典型的病例，又无法排除主动脉夹层时，推荐全程心电监护、除颤器跟随以及医护人员的陪同，迅速完成主动脉CTA检查。一旦排除主动脉夹层，推荐直接去导管室行急诊冠状动脉造影。

急性左主干心肌梗死的快速识别

具有下列表现的，要优先想到左主干心梗：

突发胸闷胸痛伴有濒死感，伴大汗淋漓，晕厥和/或抽搐；

体格检查：血压进行性下降，全身大汗，衣服湿透，呼吸加快，肺部有/或无啰音，心率进行性增快，可以有心律不齐和/或心脏停跳；

心电图提示窦性心动过速，多个导联ST段压低伴AVR导联ST段升高，可以合并多种心律失常。

一旦考虑是急性左主干心梗，在排除了肺动脉栓塞后，推荐紧急冠状动脉造影，争分夺秒地开通闭塞的血管。

何时开启双联抗血小板治疗？

确立了急性左主干心肌梗死的诊断，排除了急性主动脉夹层，应尽快给予负荷剂量的双联抗血小板治疗。

给药地点，可以在基层卫生院，可以在120救护车上，可以在胸痛中心的急诊抢救室，可以在CT检查室，也可以在导管室。

拟直接行急诊PCI手术的，推荐嚼服“急救一包药”，包括阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg。

拟静脉溶栓治疗的，推荐嚼服阿司匹林300mg和氢氯吡格雷300mg。

不能排除主动脉夹层，或者怀疑主动脉夹层合并心肌梗死，是否给予双联抗血小板治疗，需要谨慎评估。准备行外科急诊手术的，暂缓双联抗血小板治疗。

安排好患者的转诊

疑似急性左主干心肌梗死的患者，首诊于不具备急诊PCI能力的基层医院，在排除了主动脉夹层后，首诊医生应立即为患者执行“急救一包药”，建好静脉通道，接好心电监护，备好心脏除颤仪，休克时给予升压治疗。

估计转诊行急诊PCI的时间小于120分钟的，呼叫120，直接将患者转诊至具备急诊PCI的胸痛中心实施急诊PCI手术。担心转诊过程中患者的病情会迅速恶化，无静脉溶栓禁忌，充分医患沟通后鼓励在120车上进行静脉溶栓。

估计转诊行急诊PCI的时间远远大于120分钟的，无静脉溶栓禁忌的推荐就地进行静脉溶栓治疗。溶栓之后，将患者转诊至标准版的胸痛中心。

静脉溶栓的药物，推荐使用第三代溶栓药。

急性左主干心肌梗死，快速开通血管是王道。时间就是生命。不管是静脉溶栓，还是急诊PCI，哪一种来得快，就优先选哪一种。不能为了急诊PCI，白白地浪费了宝贵的救治时间。

做好医患沟通工作

急性左主干心肌梗死，是高危胸痛疾病中的高危疾病，病情恶化和进展很快，死亡率极高。为减少医患纠纷，首诊医生务必要做好医患沟通工作：

准确地向患者家属及患者本人告知病情。尽管疾病高危，医生仍将会尽力抢救。消除患者的恐慌情绪，争取说服患者积极配合治疗。

时间就是生命！需要转诊的患者，一定要争取说服其通过120救护车转诊，执行就近转诊的原则，这点非常重要。

努力说服患者尽快接受心肌再灌注治疗，这是医患沟通的核心内容。左主干心肌梗死，急诊PCI/急诊静脉溶栓是实现再灌注治疗的核心措施，但是，急诊手术/或静脉溶栓也有风险。权衡利弊和风险，时间就是心肌，心肌的再灌注治疗要尽快执行。

时间就是心肌，时间就是生命。开通血管的时间越后延，患者救活的希望越小，发生致命性并发症的机会越多。既要口头交流，还要签字落实。

重视心肌的缺血再灌注损伤

急性左主干心梗的救治，时间当然是第一位的，但是，术者还得高度关注心肌的缺血再灌注损伤。

急性心肌梗死，不管血管闭塞的时间是长还是短，开通血管恢复血流时都会发生或大或小的心肌再灌注损伤。对左主干急性闭塞病变而言，再灌注损伤往往来势汹汹，严重的可以致命，术者千万不能漠视。

心肌的缺血再灌注损伤，有多种表现，常见如下：

心律失常，室速，室颤，心脏停搏，房室传导阻滞，心动过缓等都可以有；

血压下降，下降的幅度可大可小。大者，可以致命，甚至不容易恢复至有效的循环；

心肌收缩力减弱，甚至丧失收缩功能。一旦发生，非常棘手。

无复流，或血流缓慢，大大降低血管开通的好处。

再灌注损伤很可怕。哪些情况下的心肌缺血再灌注损伤会更严重呢？

无保护的左主干病变，

左冠优势型冠状动脉，

平时无胸痛发作，首发就是心肌梗死的，

左主干闭塞时间相对较长的

血管开通前血压就开始下降，心率明显增快

重视缺血再灌注损伤，血管开通前要有所准备，而且要做好充分的准备。要不然，血管开通了，患者死亡了。简单地去开通左主干，有时候会加速患者的死亡。为什么？因为汹涌澎湃的再灌注损伤是致命的。

如何应对缺血再灌注损伤？

为了应对缺血再灌注损伤，开通血管前务必要做好充分的准备：

准备好充足的药物，去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、阿托品、胺碘酮、硝酸甘油、硝普钠、替罗非班等，这些药物是必不可少的。

准备好急救的设备：无创呼吸机、麻醉用的呼吸机、负压吸引器、心脏临时起搏、心脏除颤器、血栓抽吸、主动脉气囊反搏（IABP）或者体外膜肺氧合（ECMO）等，导管室里最好都有。

训练有素的急救团队。遇上左主干急性闭塞，参与急救的人员越多越好。大家合理分工，有的去忙冠状动脉造影，有的去忙IABP，一起协作，这样就可以为患者节约更多的时间。

应对可能奔袭而来的再灌注损伤，推荐做好主动优化后适应操作。这里讲的后适应，核心是主动介入，提前介入，而不是在发生再灌注损伤后的的被动补救性操作，要争取最大程度地减少心肌缺血再灌注损伤的程度，努力让患者争取存活下来。

优化后适应操作介绍

1.主动干预，提前介入

2.导丝和球囊争取同步到位

3.闭塞血管近端的直径作为参照，选择合适规格的预扩球囊，推荐2.5*20mm的球囊作为初始扩张球囊

4.推荐4atm压力进行初次球囊扩张

5.初次恢复左冠供血的时间不要超过15秒，其后酌情增加

6.单次球囊扩张堵闭血管的时间不要超过30秒

7.6atm 8atm 10atm 12atm，扩张压力依次递增

8.操作过程中尽可能保持球囊不发生前后移位

9.必要时战场前移，前移球囊继续操作

10.操作的次数不限，至循环和心率达到稳态即可中止

11.必要时换用大一号球囊进行斑块修饰

12.操作失效时，血管活性药物、IABP以及血栓抽吸等措施要及时跟进。

先PCI，还是先植入IABP？

急性左主干闭塞，多合并心源性休克，急诊PCI开通左冠闭塞的血管，推荐主动脉气囊反搏辅助。问题是：是先开通闭塞的血管，还是先植入IABP？

对于技术熟练的术者而言，十分钟内可以完成植入主动脉气囊反搏操作的，推荐先植入IABP，再开通血管。

手术团队成员人数较多时，可以两组分工，植入IABP和冠脉介入同时进行。

当手术人手不足，术者操作不是非常熟练的，可以先在股动脉植入动脉鞘管，开通左冠血管后再植入IABP。

急诊介入要不要植入支架？

有一种观点认为，左主干急性闭塞，急诊手术不求完美，完成PTCA，恢复血供为上策，支架植入操作建议择期完成。还有一种顾虑，有的观点认为，急诊植入支架，患者的死亡率反而会增加。

笔者认为，左主干急性闭塞，患者最终是否存活，最主要的，还是跟患者发病时间距离血管开通时间的长短明显相关。这个时间越短，患者存活的希望越大。反之，时间越长，患者存活的希望越小。其次，开通血管时，一定要关注再灌注损伤。术中主动优化后适应操作，可以有效地减轻缺血心肌的再灌注损伤，这也是影响患者最终存活与否的一个因素。

左主干急性闭塞急诊介入要不要急诊植入支架，目前尚无定论。上海复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发起的OPTIMAL研究，旨在解开这一谜团，该临床研究目前正在招募中，欢迎感兴趣的团队一起参加这一研究。

重视患者术后的管理

完成急诊PCI，开通了闭塞的血管，只是治疗的第一步，术后患者的管理一定要跟上，只有这样，才能进一步降低死亡率。

左主干心梗，术后需要克服心力衰竭、心源性休克、心律失常、应激性溃疡、肺部感染、肾功能衰竭以及各种可能不曾预料到的并发症。患者在ICU，还是CCU，都需要接受精细的术后管理，合理调用医疗资源，统筹安排好患者术后的康复治疗。既要关注单一器官功能的变化，更要关注患者整体的功能状态，在动态的观察中处理好局部和整体的关系。

关于心功能不全。无创呼叫机、IABP、抗心衰药物（如重组人脑钠肽）以及血液透析等都可以帮助患者度过心衰的急性期。对于氧合功能不好的，有效血压不能维持的，建议尽早体外膜肺（ECMO）支持。

关于心源性休克。术后持续时间较长的低血压状态，需要接受升压药物的治疗。但是，是药物就会有副作用，既要考虑循环功能的维持，也要考虑到具体某个器官药物的耐受性，血压究竟维持到什么水平，真的需要通盘考虑。

关于IABP。作为重症患者的辅助治疗手段，尤其是低血压状态，IABP的确功不可没。但是，IABP植入时间不宜过长，全程的管理要跟上，选择适当的时机尽早撤出IABP。

关于溃疡和消化道出血。心梗遇上消化道出血，非常尴尬。与其等到发生消化道出血后再去干预，还不如提前做好预防。围手术期，推荐使用质子泵抑制剂去预防溃疡和出血。

关于急性肾功能不全。既往肾功能正常的患者，发生的急性肾功能不全大多是可逆的，随着心功能的恢复，循环功能的改善，肾功能也会逐步恢复。急性左心衰竭合并水肿、高钾和肾功能不全的，推荐床边持续血液滤过，可以改善心功能、水肿状态和心功能。

总之，左主干心梗患者要最终存活下来，需要全程精细的术后管理，需要您更多的付出。

弹指一挥间

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