作者：北京安贞医院 席子惟 刘巍

冠脉长弥漫性病变是目前冠脉介入治疗的难题之一，其中主要的难点在于冠脉是呈近端粗而远端细的锥形，而串联植入多个直径不一的支架会带来内皮延迟愈合以及诸多不良事件风险增加等问题。那么如何能够让支架的形状与锥形的冠脉完美适配呢？此次的EuroPCR2019上，来自比利时和印度的两位教授为我们带来的两项关于锥形支架的最新研究，为锥形支架治疗冠脉弥漫性病变的安全性和有效性提供了依据。

目前的药物支架仍无法完全解决弥漫长病变的困惑

尽管历经40余年的发展后，冠状动脉支架植入术在支架骨架、涂层等各方面的技术都取得了巨大的进步，但是目前长度较长冠脉病变仍然是支架植入治疗的一个难点之一。由于冠状动脉的走行及几何特点，植入的支架与冠状动脉之间的生物力学作用是十分复杂的，尤其是当冠状动脉的直径变化较大时，即冠状动脉呈锥形时。而锥形的冠状动脉在弥漫性的冠脉病变中十分常见。

多数冠脉在距离20mm的长度以上后直径会至少相差0.5mm，冠脉的锥形结构使得如何选择合适的支架尺寸变得尤其困难，尤其是在长病变中。若根据近端血管直径选择支架直径，则易造成远端血管过扩张，增加夹层风险；若是根据远端血管直径选择支架直径，则易造成近端膨胀不全，造成残余狭窄；而锥形支架则能更好地与锥形的冠脉适配。

目前临床上针对这种直径差异较大的锥形冠脉通常采用依次串联植入直径不一的支架，但是这样容易增加支架内内膜增生及血栓的风险。而锥形支架正是由此出发，旨在解决锥形冠脉长病变这一临床常见问题。

世界首个锥形支架

新型的BioMimi Morph雷帕霉素洗脱支架是世界上首个模拟冠脉自然直径变化及避免支架之间重叠交叉的新型锥形支架。

相较于传统的串联植入多个直径不一的支架的治疗策略相比，锥形支架更符合冠脉的自然直径，避免支架之间重叠交叉，从而降低再狭窄的风险；能够利用一个支架一次性解决长弥漫性病变，减少手术时间，避免使用更多的造影剂并降低手术费用。

来自12个国家的多中心前瞻性研究

来自比利时的Pierfrancesco Agostoni教授介绍的是一项关于新型雷帕酶素洗脱锥形支架治疗冠脉病变的多中心前瞻性研究。本研究评估了新型的BioMimi Morph雷帕霉素洗脱支架在参考直径介于2.23-3.50mm的长冠脉病变（长度达56mm）中的有效性和安全性。

这是一项来自真实世界的前瞻性多中心观察性研究。研究的主要终点为术后6个月及24个月时的靶病变治疗失败，包括心源性死亡、靶血管相关心梗以及靶病变再次血运重建。

研究纳入了来自荷兰、英国、意大利、芬兰等12个国家的482余名的受试者。在基线资料方面，受试者中糖尿病患者占比31.74%，稳定性心绞痛占比44%，慢性完全性病变占比34.92%，近70%的患者病变长度达46mm以上。

随访临床结果如下图，手术成功率高达98.96%，住院期间死亡率为零，术后1月死亡率为0.43%，术后6月死亡率为1.14%；住院期间、术后1月以及术后6个月的MACE事件发生率分别为0.21%、1.28%和4%。

来自印度的6个月随访研究

另一项是由来自印度的Deepak Davidson教授带来的一项评估世界上首个雷帕霉素洗脱锥形冠脉支架治疗长冠脉病变的有效性的随访达6个月的研究。

研究纳入了来自印度的19家临床中心的435名受试者，共计使用锥形支架治疗了444处病变，其中79.7%的病变长度大于等于46mm。研究的主要终点同样为靶病变治疗失败。

治疗所使用的支架中，直径2.75-2.25mm的支架占30.70%，3.00-2.50mm的支架占36.57%，3.50-3.00mm的支架占31.83%，使用最多的支架长度为60mm和50mm。手术成功率高达99.54%。

6个月的随访结果显示，仅发生了1例心源性死亡，3例心肌梗死，靶病变治疗失败率不到2%。

总的来说，两项研究均证实了BioMimi Morph支架在长冠脉病变中共的安全性和有效性；对于大多数长弥漫性锥形冠脉病变来说，单独的一个锥形的BioMimi Morph支架就已足够，避免串联植入多个药物或裸支架，以及降低由于植入多个支架造成的内皮延迟愈合、围手术期心梗、迟发型支架内血栓、靶病变血运重建等相关不良事件的风险；锥形药物洗脱支架为临床实践中治疗较长的弥漫性冠脉病变提供了一个合理的选择。