RPR-CTO 2019 | Gerald S. Werner:欧洲CTO俱乐部逆向PCI共识解读

2019年6月22日,在广州举办的“第四届逆向介入治疗CTO高峰论坛(RPR)”上,德国介入专家、EuroCTO club主席Gerald S. Werner教授不畏炎炎酷日,莅临羊城,深刻解读了欧洲CTO俱乐部逆向PCI共识,并结合自身多年的临床手术经验,为广大与会同道传经送宝,分享逆向PCI操作的要领和误区。

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Gerald S. Werner教授精彩汇报


逆向CTO-PCI技术:应时而生

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是指闭塞时间>3个月,前向血流为TIMI 0级的病变,是一种临床常见的复杂心血管病类型。与非闭塞病变相比,CTO病变前向介入治疗手术成功率低,并发症、再狭窄和再闭塞事件发生率高。而逆向介入技术的出现则显著提高了CTO病变治疗的成功率,使CTO-PCI成功率达到90%以上,成为目前CTO病变介入治疗的重要技术之一。但逆向介入技术陷阱多、难度大、学习周期长、不易掌握,广泛普及尚需时间。

Gerald S. Werner教授首先从顺向开通技术的局限性、复杂长节段病变的特殊解剖形态、手术过程中低对比剂剂量的使用需求等多方面介绍了经侧支循环逆向血管再通CTO技术的临床运用背景,并强调,自上世纪九十年代初首次运用逆向介入技术以来,随着介入技术及器械的不断提升进步,逆向CTO技术显著提升了不适用正向技术进行治疗的复杂CTO病变的成功率。


逆向CTO-PCI的成功率与J-CTO评分及术者的经验水平密切相关

逆向PCI的成功率与J-CTO评分及术者的经验水平相关。对于J-CTO评分仅为2-3分的患者,经验不足的医师存在较高概率会在处理病变时发生失败。

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上图为日本多中心CTO注册研究中根据J-CTO评分和术者逆向介入治疗经验所取得的成功率(<50次PCI为蓝色;50-100次PCI为紫色;>100次PCI经验为红色)。可以看出,具有丰富逆向PCI技术经验的医师即便在处理高度复杂的CTO病例,仍然具有较高的成功率。以J-CTO评分4-5分的复杂病变为例,Gerald S. Werner教授团队所处理的102例患者中,88%患者进行逆向手术,再通成功率达90.2%,手术透视时间约72分钟。

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逆向CTO-PCI的手术现状

目前欧洲约30000名CTO患者,自2008年仅10%患者接受逆向CTO治疗,经过10年发展,目前约有30%的患者接受逆向CTO治疗,结果与日本注册研究结果相仿。正向CTO中的不当操作才是造成目前患者死亡的主要原因。

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逆向CTO-PCI的欧美差异:要领与误区

目前逆向CTO技术在欧美国家具体步骤不一,操作误区时常存在。在EuroCTO club中,逆向CTO-PCI通常包含3个重要步骤:

(1)逆向导丝通过侧支循环(室间隔支或心外膜);

(2)逆向导丝通过CTO病变;

(3)导丝体外化建立轨道。

临床医师可通过微导管腔内造影来选择可用的侧支逆向通道并通过,而后将微导管通过微通道。

“冲浪技术”是一种创新的技术,其临床价值不可否认,但要避免不规范使用,如:心外膜侧复杂钙化血管中“冲浪技术”的运用、微导管强行通过迂曲血管等操作均应严格禁止,以防止术中不必要的侧支循环损伤及穿孔。

在绝大多数情况下,Gerald S. Werner教授会先放置正向导丝,通过不同投照角度确认导丝位置,使逆向导丝和正向导丝尽可能相互交汇(Reverse CART),操纵逆向导丝通过内膜下通道进入近端血管真腔,进而进入正向指引导管,再通过RG3导丝体外化或圈套等技术建立正向导丝通道,正向扩张并置入支架。

目前美国CTO病变治疗中常运用的正向内膜下重回真腔(Antegrade Dissection Re-entry,ADR)技术已过时,不符合今后CTO病变的治疗方向。

由于病变部位长度通常会存在预估错误的情况,所以在CTO逆向PCI杂交手术操作流程中,病变血管长度<20mm不应成为决策的指标。

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总结

逆向介入技术的出现,为CTO患者带来极大临床获益。随着一些新技术、新器械的不断发展进步,CTO病变的逆向介入治疗成功率显著提升,但更应强调逆向CTO-PCI的手术策略正确选择和术前J-CTO评分预判,避免手术误区,改善患者预后。

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