逆向会2019 | 葛均波:中国逆向PCI的规范与共识

冠脉介入治疗领域对于CTO病变的不断探索与攻克,体现了医者迎难而上的“匠心精神”以及为守护患者健康而不懈努力的“初心”。逆向PCI技术为复杂CTO患者提供了新的治疗选择,在国内的应用正逐步普及。2019年6月22日,“第四届逆向介入治疗CTO高峰论坛(RPR)”召开期间,大会主席葛均波院士就“中国逆向PCI的规范和共识”进行了精彩授课,并对逆向PCI的未来发展给出了切实的建议。

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葛均波院士精彩演讲

执着求索、匍匐前进的CTO逆向治疗

回顾CTO的逆向之路,葛均波院士通过4个CTO逆向路径发展过程中不同阶段的病例,向大家阐述了一部CTO的发展史。

Case 1: 侧枝中植入支架-失败的尝试

CTO逆向之路的尝试,最早来源于2000年的一例右冠状动脉CTO病例,采用LCX侧枝植入支架,患者术后2小时再发胸痛和ST段抬高,造影示LCX、RCA侧枝支架闭塞,球囊扩张时发生血管破裂,第一次逆向导丝的尝试以失败而告终。

Case 2: TCT手术演示,无心插柳的成功

真正对CTO逆向技术的初步尝试是在2005年从上海转播到TCT会议的手术演示,患者为LM分叉处CTO,存在RCA-LCA侧枝循环,逆向将导丝从RCA送入LCX,在逆向导丝进行了KissingWire,但是这时的逆向导丝还仅仅是路标,还谈不上路径。

Case 3: 9.5小时的努力诞生的逆向技术

2008年CTOCC演示的病例令人印象深刻,该患者为RCA近端的CTO,LAD提供侧枝,经过9.5小时的尝试,使用1060ml的造影剂,从第二间隔支进入闭塞段,难以送入GC,最后靠Snare拉入正向GC,延长体外化,实现了真正意义上的逆向路径。

Case 4: 逆向技术 & IVUS指导

最后一个病例是RCA CTO既往失败的患者,采用逆向技术结合IVUS指导,逆向通过病变后路径改变,正向IVUS显示逆向导丝在真腔,进行KissingWire,5-6协助支架进入,逆向技术不断功克复杂CTO病变。

从这四个病例可以看到,CTO的逆向治疗之路正是在匍匐中前进,并且伴随着观念、技术、器械的进步,才慢慢发展成为今天的逆向技术。

2018年出现的Active Greeting Technoique技术是逆向技术发展的新阶段,该技术通过将子母导管深插管(Guidezilla™延伸管,4或5 Fr内导管等)和逆向CART技术或逆向导丝通过技术相结合,有利于导丝体外化。

规范共识、理念改变、习惯养成、技术规范

2012年发布的Hybird CTO PCI Algogrithm,是逆向CTO的欧美思路,简单易记,可以实现策略的快速转换。但是也存在一些缺点,没有涵盖新型导丝,忽略了平行导丝技术和IVUS。

2015年AP CTO Club Algogrithm是逆向CTO的亚太思路,同样具有简单易记,可以实现策略快速转换的特点。但是也存在一些缺点,De-based ADR或者平行导丝失败后的策略不清晰。LaST作为De-based ADR的补救也存有争议。

2015年中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC)制定了适合中国国情的CTOCC PCI Algogrithm路径,该路径明确说明任何PCI策略的制定都应建立在对侧冠脉造影的基础之上,如果进行了高质量的对侧冠脉造影,需要术前及时进行CTA检查,认真评估CTO近端和远端的解剖结构、CTO体部结构特征以及有无合适的侧枝血管。

对于正向介入治疗成功率不高、逆向介入治疗没有条件等棘手的情况,建议行ADR治疗。CTOCC PCI Algogrithm是适合中国国情的临床路径,初学者在严格依照临床路径的基础上,也要进行一定的变通,才能最大程度提高手术成功率,使患者获益。

携手推进,共创规范,重视数据,循证介入

CTOCC自2005年创办以来,始终积极致力于研究和探讨CTO介入治疗的新策略、新技术、新器械的使用和技巧,以手术演示为特色,以病例讨论为基础,重视实战,强调规范。

CTOCC通过建立微信群、活动预告、病例讨论等方式,促进了CTO术者相互之间的技术交流和进步,也提升了患者的获益。在介入领域工作者的共同努力下,2018年制定的CTOCC PCI Algogrithm路径是中国特色的临床路径,规范了逆向CTO技术,进一步推动逆向CTO技术的发展。

逆向CTO技术的规范发展,离不开数据,我们应重视数据的收集和整理,建立基于循证医学的介入体系。Progress CTO Study表明,全球慢性闭塞性病变介入治疗前瞻性注册研究中CTO成功率接近90%。美国、欧洲和俄罗斯共20个中心进行了3122次CTO介入治疗,其中RCA占55%、LAD占24%、LCX占20%,有52%采用逆向导丝技术,27%采用正向导丝技术,逆向技术已经成为了主流。

CTOCC Registry Study 2016-2017年数据表明,中国CTO患者采用逆向技术的比例还较少,约为23.4%左右,其中17.5%为前向途径失败后转为逆向途径。此外,由于经济等原因,IVUS应用率仅有10.4%左右,术前MSCT检查率也只有11.2%,严重影响了CTO治疗的效果,限制了逆向技术的发展,未来,逆向技术的应用还需进一步普及和推广。

一项新技术的成熟必然要经历探索、总结经验体会、再实践、总结、形成套路的过程。古人学问无遗力,少壮功夫老始成;纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。广大临床工作者需要加强自身技术提升,共同推进学科发展。

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