逆向会2019 | 张斌:逆向PCI的绝活和套路—中国经验

逆向PCI已经逐渐在临床中普及,为许多患者带来了更好的治疗选择。2019年6月22~23日,“第四届逆向介入治疗CTO 高峰论坛(RPR)”在广州成功召开,会议期间,广东省人民医院张斌教授从如何找到和使用室间隔侧枝循环、如何在Guidezilla内建立通道等方面进行经验分享。

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张斌教授精彩演讲

2017年至2018年间,广东省人民医院进行的逆向PCI中约70%左右采用室间隔侧支循环。了解室间隔侧支循环的解剖结构对于介入医师至关重要,在术前进行造影,采用右前斜加尾位等,更加能够暴露PDA和室间隔之间的关系。

从PDA到LAD的室间隔走行主要包括以下几种:室间隔支至室间隔支、心外膜至对角支、心外膜至心尖部、圆锥支至室间隔支、以及心外膜(OM to DG or DG to DG)等。

如何发现隐藏的侧支循环

隐藏在最近段位置的室间隔至PL支,在逆向PCI中是很好的路径,但是此位置容易引起心包填塞,操作中要非常小心。通过室间隔支是经典的逆向PCI路径,也具有自身的特点,Werner CC评分0级成功率高于1级,2级的成功率最高,因此必需将室间隔支与其他路径应区分开。

怎样处理复杂情况

如何发现和利用0级侧支循环、造影不存在的侧支循环、特殊的室间隔支、对侧血管闭塞段后发出的室间隔支,以及第一室间隔支最近一支发出后连接PL是大家普遍关心的问题。

0级侧枝循环具有以下特点:

(1)室间隔支侧枝循环连接部多于室间隔下三分之一;

(2)大的后降支容易成功;

(3)通常选择较大的室间隔支

(4)冲浪成功的侧枝血管通常没有很大的阻力;

(5)Sion导丝是标准的导丝。

对于造影显示广泛病变的特殊CTO病例,选择最近端失败率很高,必须选择远端的侧支循环。但是远端的侧支循环非常难找,连接最好的是右室的位置,容易忽略PDA远端连接LAD近端,可以从心外膜部分进入。 

如果PDA没有发出室间隔支或者经大的PDA无法通过室间隔支侧侧支等特殊情况,仔细分析造影结果可以发现,PDA旁的小分支会分出室间隔支,改为经过近端非常小的PDA分支,Sion导丝很容易通过,这是非常容易忽略的情况。

如何创造条件找到侧支循环

右冠非优势也是多发的特殊情况,右冠血管细小,手术操作非常困难,正向导丝Pilot150离真腔太远,所以我们可以直接经左旋支,找到侧支循环连接室间隔支。室间隔的特殊情况非常多,造影不显示并不代表不存在通路,这些小的经验会给大家提供更多的手术思路。

如何利用闭塞的左主干

搭桥手术后桥血管闭塞非常常见,右冠闭塞后,右冠退化闭塞很常见,经内乳动脉-前降至-室间隔-右冠的途径,不仅路径漫长,而且极其危险,容易发生内乳动脉撕裂、前臂缺血、血液动力学不稳定等情况。此时,可以通过支架将左主干开通,利用闭塞的左主干。因此,通过闭塞段也是处理复杂病例很好的一个方法。

如何在Guidezilla内建立轨道

穿微导管技术(Tip-in)仍然是主要技术,由于Guidezilla的应用,在Guidezilla内穿微导管更为容易,但是导丝通过关节部分时仍需注意。此外,由于指引导管支撑力差,应当常规使用RG 3导丝。

逆向PCI绝活和套路总结来说,重点在于如何通过特殊情况下的室间隔侧枝循环,需要仔细进行观察,不放过蛛丝马迹。要强化对室间隔解剖结构的理解,注意观察造影不显示的小的侧枝,注意利用闭塞的左主干。通过这次授课,希望大家能够更新逆向PCI中室间隔侧枝的操作理念,在遇到特殊情况或者复杂病例时有自己的思路。同时,在临床工作中也要注意进行总结,探讨新的更好的套路和方法。

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