冠脉血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)已逐渐成为公认的冠脉狭窄功能性评价的“金标准”。
2019年6月29-30日,一场聚焦FFR的全球顶级盛会——APAC PHYSIOLOGY GREAT MINDS MEETING在北京举行。
上一次,这场峰会于澳大利亚举办。
作为冠脉生理领域的集结号与行业担当,今年北京峰会不仅是移步换景,更重要的是:
会议内容更加深入,并拓展到各个领域;
会议主题涵盖冠脉生理基础、相关测量技术研发进展、研究领域最新进展和FFR黑科技崭新技术,如为导管室量身打造的无线FFR技术……
科技无远弗届,普惠一线医生。
让我们看看,这场峰会如何让梦想照亮现实。
如此授课阵容,前所未有
会议授课专家阵容堪称冠脉生理“豪华梦之队”,讲者包括全球知名专家:FFR之父——来自荷兰的Nico Pijls教授,FFR领域叱咤风云的推广者Nils Johnson教授等顶级专家,来自中国冠脉领域知名专家陈韵岱、郭丽君、刘健、钱杰、杨峻青、胡新央、蒋峻教授等共同参与授课讨论,引领冠脉生理学(DIASTOLE研究)的日本专家Takashi Akasaka教授,以及国际专家Adrian Low、Andy Yong、Jon Spiro、Jung-Min Ahn、Nobuhiro Tanaka等,可谓大咖云集,聚首论道。
FFR与冠状动脉腔内影像不同,属于冠状动脉生理学范畴,在中国是冠脉领域的小众,普及率不高,合理应用任重道远,但也意味着潜力无限。此次会议充分结合中国FFR的应用现状,以精品授课为开端,规模虽然不大,但是内容丰富、环环相扣,内涵与外延兼具。
会议邀请50多名内地此领域专家及30多位亚太专家,旨在建立卓有成效、针对目标医生、授课导师的交流平台,为技术推广建立初步基础。
在短暂的暖场之后,Nico Pijls、Nils Johnson等权威专家悉数登场,开启FFR之旅。
会议议题主要包括:
l 冠脉生理与临床日常实践
l 冠脉动脉生理系列RCTs的深入挖掘
l 冠脉生理临床场景的实景应用
l 最大充血状态效果及可能的其他选择替代
l 代表性病例及临床最佳实践分享
会议中特设的讨论环节,借助Pigeonhole以及QR-code系统,台上专家实时回应与会嘉宾提出的问题,进行广泛而深入的讨论。
开启FFR最强大脑之旅, FFR的前尘往事当然是第一站,Nils Johnson结合自身从事FFR研究的动机和发展回顾了FFR的发展历史。
FFR的历史变迁
FFR并非横空出世。
几十年前金属裸支架时代,约20-30%患者于PCI术后半年随访时出现再狭窄,有些原来稳定的病变术后反而被激活,这些问题引起介入专家的广泛关注。
PCI虽然是公认冠状动脉狭窄的治疗手段,但是也是一把双刃剑,治疗狭窄的同时也可能引起医源性冠脉狭窄。
如果冠状动脉造影狭窄而冠脉生理功能正常,进行PCI治疗还是不处理狭窄,何去何从,并无明确答案。
冠状动脉造影虽然是PCI疾病诊断的担当,不过冠脉造影具有不确定性,这可是有数据有真相:
BioflowV 1年的结果:心因性死亡<1%, MI=5-8%, TLP=2%。而在90年代球囊扩张6个月后再狭窄率为20-30%,到了2010年,随着现代DES技术的出现,再狭窄率12个月降至5-10%,虽然降低显著但并非消失殆尽。
6个国家12个中心参与的CONFIRM注册研究(n=3200)表明: 60岁以上人群者冠脉狭窄发生率为20%,但是很多患者并没有相应症状,冠脉狭窄和症状并无充分-必要的关系,冠脉造影病变-胸痛的直接联系并不明确。
鉴于上述问题,新的理念应势而生:其中CFR最早被提出。CFR概念诞生于1974年,是在充血状态下测量冠脉血流储备。CFR问世之后发表5,000篇相关文章,重要文章被引次数超过2,000次,也引发了相关的研究热潮。在过去40年间,先后出现过15个与冠脉血流储备相关的指数。
FFR兴起经历以下三个阶段:
为何FFR1993年才问世,而非1977年?
你若盛开,清风自来
罗马并非一日建成,提出概念到技术成熟,绝不是一蹴而就。准确测量FFR也需要各种技术的加持:
◆造影总是模糊不清
◆充血状态:腺苷类药物
◆成熟的血流评价方法:热稀释法
◆测量压力:微型化感受器成为现实
万事俱备,还要东风方能成功。到了1993年,FFR所需的条件终于成熟,正确的时间,正确的人做了正确的事,“幸得识卿桃花面,从此阡陌有暖春”,此后20多年,FFR一路向前。
冠脉循环那些事:FFR之父Nico Pijls娓娓道来
FFR之父:Prof. Nico H.J. Pijls
Prof. Pijls详细讲解了冠脉循环的结构和功能,血管粗细和灌注区域的关系,内皮损伤和动脉粥样硬化发展的关联,冠脉血流的调节机制,为什么需要FFR等问题。
这哪里是冠状动脉,这分明是临风的玉树
一目了然说明FFR为什么能代表缺血
冠状动脉的自我调节, 严重狭窄时自调节疲软,血流依赖灌注压力
Prof. Pijls特别指出,临床上传统认为的“非病理”状态,实际已经出现血管粗细和灌注区域不匹配。而且即使冠状动脉狭窄程度相同,远端灌注领域并非一致,而用CFR评价的准确性显然逊于FFR。
虽然腔内影像飞速发展,可以更早检出冠状动脉粥样硬化,但是最早期的病变如内皮细胞功能异常,解剖影像无法及时发现。
Prof. Pijls特别强调了解剖和功能的重要性, 二者不可混为一谈,重要的事不但要说三遍,还要讲两天(本次课程设置为两天,Prof. Pijls多次登台授课)。
会议接近尾声时,严道医声网还特别对Nils Johnson进行了专访:
Nils Johnson:FFR,冠脉介入的精准武器
众所周知,冠脉造影、血管内超声、光学相干断层成像等多种有创影像方法可以评价冠状动脉解剖病变。
回顾过去几十年的历史,我们可以明确:
人体更强调整体性,具有复杂精细的机制,因此单纯结构性改变不代表功能改变,冠脉疾病功能异常先于解剖病变,只有把功能与解剖评价相结合,才能使医生获得冠脉病变的全景信息。
如同二尖瓣病变,如果只观察解剖结构,而不测量功能指标以及多普勒参数,医生无法了解瓣膜的病变程度。
冠脉病变也是如此,FFR属于冠脉生理评价,能客观性、精确度评价冠脉功能,在介入治疗中协助精准地制定治疗方案,不但让医生增加对冠脉的理解,也提供了介入治疗的依据,坚定了决策的信心。
CFR,FFR, IMR:FR的家谱,不能糊里又糊涂
●CFR:冠状动脉血流储备(coronary flow reserve)
●FFR:冠脉动脉血流储备分数(fractional flow reserve)
●IMR:微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance)
每个从事科学工作的人,应该清楚自己从事专业的名称概念和地位,陷入“她,他,它”总是让人心塞的事情。众多FR的名词,让人眼花缭乱。
敲敲黑板,请Johnson教授划重点:
CFR即冠状动脉血流储备,如前所述这一概念45年前就已经提出,算是万丈高楼的一楼,也为 FFR的提出奠定了基础。
FFR却不是“爱上层楼,为赋新词强说愁”而创立的新指标,绝对是地基牢固的二楼。
IMR是指冠脉微循环,在介入治疗前用心脏核素等方法也可评估。
FFR:念桥边红药,年年知为谁生?
FFR在单支血管孤立性病变、串联病变或弥漫性病变、分叉病变、ACS等情况下指导PCI以及判断患者预后方面值得五星级好评。Johnson教授认为具有适应证的患者都应该行FFR检查,包括严重病变。因此他自身的临床实践中,患者FFR阳性率高。这与FAME研究不谋而合,该研究显示2/3的患者FFR为阳性,经FFR指导PCI治疗的组别主要心脏不良事件率明显低于经冠脉造影指导组患者。
原则上对于需要植入支架的患者都需要行FFR检查。
PCI支架植入属于治疗奢侈品,医疗保险体系会更加强调患者筛选,由于冠脉造影评价病变的局限性,优化PCI治疗的患者筛选,不仅能提升医生水平,更重要的是——保护患者。
FFR-Heart Team同样适用
FFR纯术中操作对熟练的介入医生或许只需要5分钟甚至更短,学习曲线也很短。以雅培系统为例,经过10-20例学习,即可掌握相应操作技术,符合KISS原则(Keep It Simple & Stupid)所提倡的理念。
不过FFR“简约却并不简单”, 功夫往往在诗外,同样需要Heart Team的配合。导管室护士及相关技师教育、培训、协作,step-by-step一样都不能少。
FFR:在中国的未来及医生教育
未来10年可预见中国冠心病数量及导管室投入还将处于增加态势,医保压力也会随之增大,遴选适宜治疗的患者更凸显其重要性,结合FFR进行PCI治疗是一种趋势。
希望此次活动使对冠脉生理有兴趣的医生受益,由他们再进行技术推广,建立由上游到下游的金字塔模式。
愿FFR改变您,您,改变世界。
本次APAC PHYSIOLOGY GREAT MINDS MEETING不啻为冠脉生理学领域的一场“最强大脑”会议, 论坛汇集来自亚太地区顶级实践冠状动脉生理学的介入心脏病学家,深入讨论了目前FFR在日常临床工作中的证据、方法、最佳实践路径。而我们所呈现的,不足道其万一,仅仅是冰山一角。
本次活动视频课程
将陆续推出,敬请关注!
我们有幸,见证这一场盛会,并将各位专家的授课内容得以保存
借助严道医声网
愿您静心倾听FFR大咖娓娓道来
冠脉影像之外,功能检查别有洞天
是引起您的共鸣,还是扩展您的疆域,期待您的聆听及点评。
课程目录撷取
还有下列课程,一网打尽FFR的所有领域,全程无死角,在此仅列举课程名称,精彩等您揭晓和体会:
➢Nils Johnson
FFR冠脉充血药的重要性、临床证据、应用权衡
FFR是否降低临床终点?
静息状态参数研究-关键分析
对比剂FFR—全球共识
FFR与主动脉狭窄
CTO经验与教训—从冠脉生理学中求教
➢Nico Pijls
FFR阴性延迟治疗是否安全?
FFR,CT,QFR及其他无创冠脉生理学技术
➢Jung Min Ahn
FFR在多大频度上改变治疗决策
FFR适应证最适群体是谁?
FFR与左主干病变
➢Jon Spiro
FFR 设置、陷阱、解决问题
FFR在多支病变中的临床决策作用
➢Adrain Low
FFR与弥漫性病变及串联病变
➢Nobuhiro Tanaka
FFR 与分叉病变
FFR与搭桥桥血管
➢Jiang Jun
FFR介导药物涂层支架
➢Andy Yong
FFR与透壁、非透壁心肌梗死及不稳定心绞痛:数据如何?
➢Takashi Akasaka
同一患者如何联合应用影像与生理指标?
小编手札
• 体会 • 感悟 •
以下为编者的一些浅显体会,愿与各位同道分享,请多多指正
FFR往事遗珠
假如怀疑冠心病,需要做什么检查?
心脏影像发展到如火如荼的今天,各种影像手段甚至多模态影像、融合显像给出了明确的答案。
假如需要治疗,心肌缺血才是制定冠心病干预策略的王道。
影像病变=心肌缺血吗?
看看下图的 “黑箱系统”,答案不言自明。
早在上个世纪70-80年代科学家已经注意冠脉压力或血流引起的生理功能变化的重要性,解剖病变还需要功能学检查的加持,冠状动脉血流储备应运而生,不过由于动脉基线血流成为技术瓶颈,一直难以实施,直到1993年荷兰Pijls教授提出血流储备分数(FFR)的概念,简而言之:心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值。
FFR虽然不等同于直接测量冠状动脉血流,但仍然表现出众:
●FFR是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标,数值降低程度反映病变对心肌血供的影响程度;
●基本不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响;
●测量重复性好;
●可应用于冠状动脉三支病变患者;
●空间分辨率好;
●包括了侧支循环血流量;
●所用压力导丝类似于标准PCI导丝,允许各种PCI器械操作。
在冠状动脉造影过程中同时进行FFR检查,综合评估冠状动脉的解剖与生理,为介入医生提供了新的组合拳。
经过20多年的发展,FFR已成为冠脉狭窄功能性评价的金标准,其适应证范围也越来越广泛,也成了冠脉介入医生口中的新的接头暗语。