2019年7月24-27日在日本横滨举行的日本心律学会2019年会(JHRS 2019)中，黄伟剑教授应邀发表大会讲座介绍了左束支起搏（LBBP）技术的心电图特征、标准及植入技术，并与多位日本专家交流了希浦系统起搏的中国经验。
左束支起搏技术与日本的故事开始于三年前同样在日本横滨举行的亚太心律学年会(APHRS 2017) 上的希氏束起搏的专题会上。
2017年黄伟剑教授首次在亚太介绍了原创的LBBP起搏病例，同年亦在Canadian Journal of Cardiology上的第一次报道了LBBP技术(A Novel Pacing Strategy With Low and Stable Output: Pacing the Left Bundle Branch Immediately Beyond the Conduction Block, Huang, Weijian et al. Canadian Journal of Cardiology, 2017)，引起了众多亚太和日本电生理专家的强烈兴趣，也吸引了5位日本专家陆续到温州访问学习。
此次JHRS2019会议期间，由日本知名心血管专家新林大学医学部的佐藤俊明教授组织邀请了日本国内拥有100例以上希氏束起搏植入经验的医生，同黄伟剑教授和Dr. Vijayaraman教授就LBBP植入开展了一次高端的技术交流沙龙。
佐藤俊明教授对黄教授的到来并为日本同道分享LBBP技术细节表示感谢，并希望通过学习能让更多日本患者享受到这项安全有效的生理性起搏技术。
此次沙龙围绕黄伟剑教授于2019年在Heart Rhythm发表的关于左束支起搏定义、特征和规范化操作技术的文章展开讨论（A beginner's guide to permanent left bundle branch pacing,DOI：10.1016/j.hrthm.2019.06.016）。部分日本专家当前也在LBBP开展过程中，遇到的诸多技术问题可以当面与黄伟剑教授和Dr. Vijayaraman教授交流和请教。
这里笔者也将部分讨论内容总结后与各位同道分享：
一、LBB电极的植入
1. 术前评估和LBB电极的初始定位
术前心超评估室间隔厚度和疤痕情况。对自身存在左束支阻滞的患者，先做右心室起搏保护，避免左束支起搏电极植入过程中损伤右束支而造成完全性房室传导阻滞心脏骤停的。
左束支起搏电极的初始定位建议可先标测希氏束电位并初测阈值，优势在于充分了解希浦系走形和明确初始右室面定位，LBBP的初始位置通常在RAO 30°体位上在希氏束室侧1-1.5cm的希氏束与心尖部连线上。此后通过判断起搏后V1导联呈“W”形态，同时结合电轴与解剖寻找LBBP电极旋入的理想位置。
2. 电极在间隔内深度的判断
电极旋入深度，术者须在术中密切监测几个方面：
◆ 起搏时V1导联上QRS波形的变化：QRS波底部的notch会逐渐移动到QRS波的终末直至出现终末部分的R’波，即起搏形态由左束支阻滞变为右束支阻滞图形
◆ 拧入过程中单极起搏阻抗的监测
◆ LAO鞘管造影评估电极在间隔内的大致深度
◆ 电极ring端固定靠近间隔形成的支点摆动(Fulcrum sign)
◆ 术中/术后超声
3. 何时停止电极旋入并判读是否夺获左束支
逆时针旋转鞘管保持导线头端垂直于间隔提供足够的支撑力。电极旋入时应先快后慢，每次单手快速旋转1-4圈(通常2-3圈)或双手3-4圈以成功突破间隔内膜将导线拧入，然后松开导线并再次重复拧入。电极头端旋入间隔约6-7mm时或记录到起搏形态呈右束支阻滞图形时，应小心减速并缓慢拧入导线，每次半圈~1圈并密切监测起搏形态和阻抗（单极阻抗应>500Ω），避免导线穿孔。其中进行电位记录、起搏形态的判断和左室达峰时间的测定来判断导线是否接近传导系统或直接夺获传导束。当确定低输出即可夺获左束支时（通常1.5V/0.5ms），及时停止更深的拧入以防止导线穿孔。
二、左束支夺获的定义及直接证据，LBB电位，selective和non-selective LBBP的定义和特征
左束支的夺获，包括左束支主干或其近端分支，通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低（<1.0V/0.4ms）。
判断左束支夺获应存在以下几个方面特征：
1. 起搏形态呈右束支阻滞图形
当起搏导线从右室间隔植入左室间隔时，起搏形态由左束支阻滞形态逐渐转变为右束支阻滞形态。
2. 记录到左束支电位
自身为非左束支阻滞的患者，理论上应该都能记录到左束支电位，PV间期一般为20-30ms。而在左束支阻滞的患者，在自身节律下由于左束支支配的区域没有顺序激动，所以腔内记录不到在V波之前的左束支电位，当左束支传导恢复时如希氏束起搏纠正左束支阻滞或出现窄QRS或右束支阻滞形态的早搏或逸搏时，可以记录到左束支电位。
3.起搏钉到左室激动时间（stimulus-peak LVAT）
起搏钉到R波顶峰的达峰时间，通常测量V4-V6导联，反映左室侧壁的除极时间。当达峰时间在高输出电压起搏时突然缩短或者在不同输出电压时保持最短且恒定，提示夺获左束支，其应短于希氏束起搏时的达峰时间。
4.Selective和non-selective LBBP
在这次LBBP高端沙龙上，Selective LBBP是一个讨论的焦点。
S-LBBP，仅夺获左束支，可见腔内起搏钉与V波之间存在分离，当输出电压增高时出现NS-LBBP，即同时夺获左束支和其周边的间隔内膜心肌，腔内图起搏钉与V波之间没有分离，体表的起搏心电图也出现相应的变化（选择性LBBP与非选择性LBBP的电学特征。
参考doi:10.1111/jce.13956）。虽然S-LBBP和NS-LBBP体表和腔内心电图存在差异，但是其左室达峰时间保持一致，最短且恒定。黄教授介绍在温附一开展的LBBP病例中大约有30%左右有selective LBBP的典型表现。
5.记录到起搏状态下逆传His电位或顺传LBB电位
使用双电极法同时标测记录希氏束和左束支，当左束支电极起搏时希氏束电极可记录到逆传的希氏束电位；希氏束起搏时，远端左束支电极可记录到顺传的左束支电位。起搏钉起始与上述的逆传希氏束电位或顺传的远端左束支电位之间的间期变化有助于判断左束支夺获，当然这样的操作在临床上并非常规使用。
三、LBBP电极植入可能失败的原因
黄伟剑教授总结了温附一近700例的左束支起搏经验，从患者根据基础病因如何选择起搏方式和术中操作技术两方面分享经验，帮助避免可能的并发症。
1.心脏基础病因：
疤痕及心肌广泛纤维化、肥厚性心肌病、心脏转位、室内传导阻滞或三尖瓣瓣膜外科术后都可能增加手术难度。
2.植入中可能出现问题的情况：
鞘管支撑不够、电极螺旋上缠绕的组织、鞘管或螺旋变形。电极阻抗异常过高的提示可能电极旋入时未垂直于间隔、突然的低阻抗变化则提示可能发生穿孔。
参会的日本专家也都分享了各自在希浦系起搏实践中的案例和经验，黄伟剑教授和Dr. Vijayaraman教授对关键问题做了解答和点评，现场讨论十分热烈。沙龙结束后，各位日本专家们仍意犹未尽围住两位希浦系起搏的大咖，再另觅会场继续深入讨论交流，学习热情十分高涨。
左束支起搏技术从黄伟剑教授在2017年的首次报道开始，同年在日本横滨APHRS上介绍给国外专家，到如今再渡日本为希浦爱好者授业解惑。当前的左束支起搏技术与希氏束起搏相互补充，已在全世界掀起了一股生理性起搏的热潮。国内多家中心的希浦起搏领域专家共同努力下，让该技术从定义和操作技术上更简化、更成熟，更规范，中国继续引领生理性起搏的世界潮流。
