西京会2019 | 宿燕岗:术前术后双管齐下,CRT应用前景依然广阔

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作为西北地区的品牌会议,西安国际心血管病论坛暨西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会24年来始终如一,致力于传播最前沿的学术、打造高质量的学术交流平台,为我国心血管疾病防治事业群策群力。

起搏与电生理论坛作为第24届西京会的特色版块之一,吸引了众多起搏电生理领域的专家同道的广泛专注。严道医声网特邀复旦大学附属中山医院宿燕岗教授,为我们分享他对起搏电生理发展的独特见解。

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严道医声网:您多次受邀出席西安国际心血管病论坛暨西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会,特别是多次受邀参与会议起搏电生理版块的主持和讲座,首先请您分享,您对这一学术平台的评价和印象?

宿燕岗教授:

西京会是全国知名的学术平台,每年为国内、国际同道提供了一个很好的交流机会,尤其是与Mayo Clinic多年来的合作交流形式,带来了很多新的理念。西北地区地缘广阔,起搏电生理学科近年来发展迅速,很多中心都做了很好的工作,有些领域国内甚至国际领先,西北地区起搏电生理领域具有广阔的发展前景。


严道医声网:您在CRT植入方面具有丰富的经验和技术特色,能否请您和大家简单分享在优化CRT植入流程和工具选择等方面的观点和心得?

宿燕岗教授:

CRT能够改善心衰患者的预后有目共睹,国内这几年植入的数量以每年10%的速度增加(虽然百万人口的植入数量与欧美仍差距甚远)。CRT植入工具近几年有了很大的发展,各家企业均可提供多于一种不同形状的左室电极导线,尤其是四级电极导线的广泛应用,对减少术中膈肌刺激和高阈值以及术后无创等问题都提供了更便捷的方法。但四级导线也有其本身的问题,包括通过性差、并非所有静脉都适合植入四级导线等。因此,术中应常规准备普通双极电极及主动电极系统,以免强行植入四级导线后发生脱位等并发症时更难处理。

另外,鞘中鞘的使用也使开口扭曲的靶静脉植入变得更加方便。相对于普通起搏器,植入CRT的患者都有严重心力衰竭,而手术本身也相对比较复杂,因此,强调手术流程优化对提高手术速度、顺利完成手术以及减少相关并发症至关重要。相信随着术者植入经验的增加,手术操作的熟练程度也会明显提高。


严道医声网:CRT中左室心内膜面的起搏如何实施?若CRT无反应如何多部位起搏?也请您分享自己的心得和经验。

宿燕岗教授:

CRT左室心内膜起搏目前多通过穿房间隔的途径将常规的右室主动电极导线放置在左室心内膜侧后壁,国内不少中心也进行了尝试。当然也可将无导线电极植入到左室心内膜,通过埋于皮下的无导线起搏器发送超声能量使左室心内膜电极发放脉冲(国内尚未开展)。

左室心内膜起搏并非常规,主要适用于经心脏静脉途径植入失败或常规CRT无效的患者。随着近年希浦系统起搏的逐渐推广应用,相信左室心内膜起搏的应用可能更加不多,毕竟位于左室的电极导线可能会产生包括二尖瓣返流和血栓形成等比较严重的并发症。

左室多部位起搏也是解决CRT无反应患者的可选择手术方式,包括植入两根左室电极导线的多部位起搏(multi site)和植入一个四级电极导线并利用特殊脉冲发生器(MPP)的多位点起搏(multi point)。显而易见的是,前者较后者手术复杂,但理论上讲效果会更好(两电极之间距离远),只是前者脉冲发生器的接口等存在问题,不便实施。相反,MPP与植入普通CRT无异,已有的研究显示MPP较传统CRT能提高疗效,只是要求两个起搏点的距离要足够长(非两个相邻的起搏点)。


严道医声网:近年来,多项研究证实CRT在心衰患者治疗中的疗效和安全性显著,多种因素都可能会影响CRT的临床疗效,其中就包括患者的术后管理,对此您有哪些思考和建议?

宿燕岗教授:

除了术前适应证筛选及术中在左室最优位点植入电极外,术后管理对发挥CRT的疗效也至关重要,这其中主要包括术后心衰的管理(强化标准药物治疗等)和器械本身的管理。器械本身的管理主要是保证双室的高起搏比例,减少心房起搏比例,避免CRTD的不适当放电等。

及早发现左室电极失夺获、保证良好的心房感知、预防房性和室性快速心律失常、设置合适的AV/VV间期及提高上线跟踪频率等措施是保证双室起搏时需要关注的问题。另外,随着多极左室导线的应用,术后选择合适的左室起搏位点进行起搏对提高CRT疗效也很重要。此外,应充分利用双室融合激动功能的算法(adpative、SyncAV等),个体化缩短起搏QRS波宽度,提高电激动同步性和术后疗效。


严道医声网:当前,随着希浦系统起搏纠正左束支传导阻滞,使双心室电激动恢复正常进而改善心衰的研究逐渐增多,出现了希浦系统起搏将取代CRT的声音,对此,您有什么样的观点呢?

宿燕岗教授:

希浦系统起搏正如火如荼的在不少临床中心开展,尤其是在国内。希浦系统相对经静脉双室起搏的QRS波更窄、位置相对固定(心脏静脉分布广,很难个体化放置到左室最晚激动部位)、无静脉相关并发症(夹层、膈肌刺激等)。

现有的有限临床研究证实希浦系统起搏不劣于或优于双室同步起搏,但希浦系统起搏也存在不少问题:

(1)对非典型LBBB很难纠正、心肌纤维化严重/室间隔肥厚厚度者电极旋入困难;

(2)室间隔穿孔、损伤右束支问题,另外,3830导线在室间隔内的远期导线物理特性表现等尚不可知;

(3)无希浦系统专用起搏器,无除颤功能,连接方式变得复杂,包括术后管理也复杂化;

(4)最主要的问题是缺乏足够的较大规模、多中心的临床研究证据。

希浦系统起搏不可能完全取代CRTP/CRTD,主要是因为:

(1)希浦系统能够纠正真性左束支患者并且CRT的疗效也很好;反之,非LBBB者,两者疗效都不佳。之所以CRT无反应,主要是由于电-机械不同步,但这并非是构成心衰的主要成因(可能是疤痕负荷太重等),缩短QRS波的方式都难于真正改善心衰患者的预后。

(2)希浦系统起搏很难有像CRT那样很大规模的前瞻性研究(企业缺乏推动力和主动性),因此指南的推荐级别难以企及CRT。

(3)现有的希浦系统起搏工具单一,植入技术存在门槛,让植入医生始终保持持续热情并持续推广并非易事。目前希浦系统起搏在CRT中的主要应用范围为左室电极导线植入失败或常规CRT无效者。

当然,在典型CLBBB患者中也可首选或与左室导线同时植入,但在尚未得到指南推荐前,需做好伦理、患者知情同意、临床研究备案等工作,以免不必要的纠纷。

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