JACC发文|急性心梗不用放支架,药物球囊开创STEMI治疗革新

作者:北京安贞医院 高雅楠 刘巍

目前,急诊冠状动脉介入治疗(PPCI)是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血管再通的主要手段。刚刚在欧洲心脏病学会2019年会(ESC)上发表的DANAMI-2 16年随访研究显示:急诊冠脉介入明显优于药物溶栓治疗。相比以往的单纯球囊扩张,支架植入也明显降低了再次血运重建的发生率。但是,随后也带来了支架内血栓和血管舒缩功能障碍的风险,特别是在支架植入效果不佳以及内皮愈合延迟的患者中发生率更高。此外,某些高危患者支架术后需要延长双抗治疗时间,但出血风险和缺血风险如何平衡也让一些患者处于进退维谷的境地。


药物球囊是冠脉缺血再灌注治疗领域的一次革新。

相比单纯球囊扩张,药物球囊可以将药物均匀地涂布在病变部位,达到更为有效的抑制内膜增生和抗炎的效果;

相比支架植入,药物球囊不残留金属结构在管腔内,对血管内皮舒缩功能的影响也较小,同时双抗疗程也更短。

目前,药物球囊在再狭窄和小血管病变中的有效性和安全性已经得到了证实。那么对于STEMI患者的急诊PCI治疗,药物球囊是良策吗?

近期心血管知名期刊《JACC : Cardiovascular Intervention》发表了最新的研究REVELATION研究为药囊治疗急性心梗提供了新的证据。

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REVELATION研究: 

急性心梗中紫杉醇药物球囊与药物支架的随机对照研究

研究设计

该研究为前瞻性、单中心、随机对照研究,以新发STEMI患者为研究对象,所有患者冠脉原位罪犯病变均为非重度钙化病变,预扩张后残余狭窄<50%。将患者随机分入药物球囊组(DCB组)和支架治疗组(DES组)。研究的主要终点事件为随访9个月时的血流储备分数(FFR),在功能学方面进行评价(非劣效设计)。次要终点事件包括:晚期管腔的丢失(LLL), 临床终点事件包括:主要心血管恶性事件,支架内血栓及大出血。 

(注:血流储备分数FFR 可以最为准确的反映冠脉狭窄的缺血意义。)

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研究结果 

该研究最终纳入120名STEMI患者,基线资料两者相同,大部分为单支病变(72%),所有的患者均经过预扩张,在60名DCB治疗的患者中11名(18%)因为球囊扩张后出现残余狭窄>50%, ≥2型夹层,需要挽救性的支架治疗,DCB组有1名患者转DES组。

主要终点事件FFR结果: 

随访9月时,DCB组(n=35)和DES组(n=38)FFR平均值分别为0.92±0.05和0.91±0.06,差异无统计学意义(P=0.27);

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随访时QCA结果及晚期管腔丢失

虽然在手术后DCB组的管腔面积明显低于DES组,但9个月随访时两者无明显差异。随访时晚期管腔丢失也无明显差异。

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DCB组有2名患者(其中1名术后2小时急性闭塞),DES组有1名患者经历了再次血运重建。

研究意义 

REVELATION研究是首个从生理学角度对比药物球囊和支架在STEMI患者中治疗效果的前瞻性随机对照研究,其结果提示我们,从血流动力学评价指标来看,在短期随访9个月的时间内,在STEMI患者中药物球囊治疗并不劣于支架植入。在晚期管腔丢失方面,二者也并无显著差异。

介入无植入适用于所有患者吗?

近些年,“介入无植入”的概念受到了介入专家和患者的推崇,减少永久金属植入体内对一些年轻患者,以及对服用长期抗血小板药物有一定限制的患者的确是一种新的选择。但是值得注意的是,该研究所纳入的人群是具有高度选择性的,即多为简单的单支病变、短病变,非钙化病变,并且成功进行预处理的人群。因此在临床上想要在STEMI患者中开展药物球囊治疗,我们要更为注意患者的选择,在保证“介入无植入”的同时既要保证治疗的有效性又要确保其安全性。

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