“心”资讯132期|JACC荟萃研究为药物球囊正名,冠脉药物球囊降低病死率;睡眠讲究质和量,睡眠不规律也会增加心血管疾病风险……

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2020年3月第二周(总第132期)

本期内容:
▲ JACC荟萃研究为药物球囊正名,冠脉药物球囊降低病死率

▲ 睡眠讲究质和量,睡眠不规律也会增加心血管疾病风险

▲ EHJ最新研究:房颤患者服用NOAC相对华法林可以降低其骨折风险

▲ JACC综述指出绝经期后雌激素水平降低与HFpEF的关系

▲ 终末期肾病透析患者血管钙化治疗的新方法


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JACC荟萃研究为药物球囊正名,冠脉药物球囊降低病死率
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如何预防和治疗支架内再狭窄,减少和避免出现支架内血栓是目前冠脉介入治疗所面临的主要问题。结合了球囊扩张和药物涂层技术的药物洗脱球囊充分体现了“介入无植入”的理念,一方面避免了支架内再狭窄,另一方面解决了单纯球囊扩张术再狭窄率较高的问题。

但是近来有荟萃分析表明,在外周血管使用紫杉醇洗脱装置(包括球囊和支架)会增加死亡风险,而且与给药剂量无关,但其中的原因尚不完全清楚,潜在病理机制也仍不明确。

那么冠状动脉中情况如何呢?

近日发表于JACC的一项荟萃分析纳入多项随机对照研究对比了药物洗脱球囊与非DCB装置(如传统球囊扩张血管成形术、裸金属支架或药物洗脱支架)在治疗冠状动脉支架内再狭窄或原位冠脉病变中的表现。

研究共计纳入了2006至2019年间的26项随机对照研究,4590例受试者,随访时间6-12个月的结果显示紫杉醇洗脱球囊治疗组和非DCB治疗组的全因死亡率无显著差异,但DCB治疗组的死亡率稍低(RR: 0.74;95%CI:0.51-1.08;p = 0.116)。两组的2年死亡风险(n = 1,477, 8个RCT)也相似(RR: 0.84;95%CI:0.51-1.37;p = 0.478)。

经过3年的随访(n=1,775, 9个RCT), DCB组的全因死亡率明显低于对照组(RR: 0.73;95%CI:0.53-1.00; p=0.047),每要治疗36例就能减少1例死亡,心源性死亡率也同样降低(RR: 0.53;95%CI:0.33-0.85;p = 0.009)。

在本项荟萃分析中,使用紫杉醇DCB治疗冠状动脉疾病并不像外周动脉疾病那样会导致死亡率的增加,相反,与对照组相比,冠状动脉中使用紫杉醇洗脱球囊可使得远期死亡率明显降低

药物洗脱球囊的适应证正在不断拓宽,从最初的支架内再狭窄病变,到分叉病变、小血管病变等原位病变,并且对于高危出血、既往支架内血栓以及不希望体内有植入物的患者来说都是一个良好的替代选择。

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睡眠不但要讲究质和量,每日睡眠不规律也会增加心血管疾病风险
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古语有云,日出而作,日落而息,每日保证6-8h的睡眠是健康生活的基本要素之一,美国ACC/AHA指南也将睡眠作为CVD一级预防进行了推荐。好的睡眠包含质和量两方面,而现如今,大量的工作、昼夜颠倒的轮班制度、灯光手机等电子产品的影响,这些都在影响着我们的睡眠质量。拥有充足的睡眠对于我们维持健康、降低CVD风险具有重要意义。

我们的心血管系统其实也具有昼夜节律性。不规律的睡眠作息并非仅仅局限于轮班工作制的人群,每天的睡眠时间、睡眠时长如差异太大都属于睡眠不规律,一定程度上也会增加代谢综合征的风险,进而导致心血管事件的风险升高。

JACC最新研究探究了睡眠不规律与心血管疾病(CVD)之间的关系。该研究从多种族动脉粥样硬化研究(MESA)人群中纳入2010-2013年间1992名无CVD的受试者,通过腕动计(可以鉴别睡眠与清醒状态)评价受试者7天的睡眠情况,随访至2016年,评价入选人群的心血管事件发生情况。

在平均4.9年的随访期间,111受试者患上了CVD。在矫正了传统心血管危险因素后进行COX回归,结果显示相对于每日睡眠时长差≤60min(对照组)、61-90min、91-120min、>120min的相对风险比(HR)分别为1.09(0.62 to 1.92)、1.59 (0.91 to 2.76)、2.14 (1.24 to 3.68) (p trend=0.002);以每日入睡时间点差≤30min为参照,每日入睡时间点差31-60min、61-90min、>90min的CVD HR值分别为1.16 (0.64 to 2.13)、1.52 (0.81 to 2.88)、2.11 (1.13 to 3.91) (p trend=0.002)。排除倒班的受试者外,上述结果仍然成立。 

该研究提示睡眠不但要讲究质和量,不规律的睡眠可能是独立于传统心血管危险因素的新型CVD危险因素
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EHJ最新研究:房颤患者服用NOAC相对华法林可以降低其骨折风险
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一直以来,抗凝治疗都是房颤(AF)患者卒中预防的核心环节。在非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)出现之前,华法林是唯一选择。尽管既往有研究提示华法林有增加AF患者骨质疏松性骨折的风险,但这一说法一直以来颇受争议。NOAC的出现为AF患者提供了新的选择。NOAC是否如同华法林一样会增加骨折风险呢?欧洲心脏病学杂志(EHJ)最新研究给出了答案。
该研究为台湾地区进行的一项回顾性队列研究,纳入2012-2016年间所有新诊断为AF、年龄≥20岁的患者,将其分为NOAC组和华法林组,平均随访长达2.4年。倾向性匹配评分后入选19414名患者(两组各9707)。
结果显示,NOAC组患者骨折风险低于华法林组(aHR=0.84, 95% CI=0.77–0.93; P<0.001)同时该研究还根据不同的药物对NOAC组的患者进行了亚组分析,各药物较华法林的骨折风险分别为达比加群(aHR=0.88, 95% CI=0.78–0.99; P=0.027),利伐沙班(aHR=0.81, 95% CI=0.72–0.90; P<0.001),阿哌沙班(aHR=0.67, 95% CI=0.52–0.87; P=0.003)。而对于没有进行倾向匹配评分的人群进行分析可以得出一样的结果。
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对于老年人来说,骨折是影响他们生命健康的重要威胁之一,同时也增加了社会经济负担。AF本身就是骨质疏松性骨折的危险因素之一,而AF患者往往又合并一些其它骨质疏松性骨折的危险因素,如高龄、糖尿病。因此,对于AF患者来说,如何避免骨折风险进一步升高有重要意义。结合该研究的结果,无论何种NOAC在降低骨折风险方面均优于华法林
JACC综述指出绝经期后雌激素水平降低与HFpEF的关系
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射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)以左室舒张功能障碍为特征,在所有HF患者中占比约50%,且女性患者多见,其病理生理学机制复杂,目前尚未完全明确。

既往研究显示雌激素缺乏会导致左室肥大,而绝经期女性接收激素治疗(HT)或17β-雌二醇(E2)可以延缓左室肥厚的进展,并改善左室舒张功能,提示E2在HFpEF的病理生理学机制中发挥重要作用。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、脑钠肽、细胞外基质、氧化应激、内皮功能障碍、炎症反应的改变在HFpEF发生发展的病理生理学机制中发挥重要作用,而JACC最新综述指出,E2可以通过影响以上病理生理过程延缓HFpEF的进展。

总的来说,E2可以上调以上病理生理学过程中的保护性机制而下调损伤性机制的活动,达到延缓HFpEF发生发展的作用。

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HFpEF是肥胖、高血压、糖尿病、肾功能障碍等疾病的常见合并症,而绝经后女性E2水平的骤减一定程度上对血压、血糖、血脂或其它CVD因素的合并情况产生影响,导致绝经期后女性CVD高发以及HFpEF进展。
HT治疗的相关风险取决于药物类型、剂量、用药起始时间、疗程、用药方式等因素。通过本篇综述详细了解E2在HFpEF进展中的病理生理学机制可以帮助我们更好地思考如何合理地HT治疗对于预防绝经期后女性CVD风险。
同时,随着对E2在HFpEF病理生理机制中理解的加深,市面上也出现了新配方的HT治疗,其具体临床效果还有待进一步的研究证实。
终末期肾病透析患者血管钙化的一种新疗法:SNF472
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在需要透析的终末期肾病(ESKD)患者中,因心血管原因导致的死亡相对风险比一般人群高5至30倍,CKD患者发生心血管事件的预测因素不能用传统的心血管危险因素来解释。常规的心血管危险因素管理如降压,服用阿司匹林、他汀类药物等对降低CKD患者的心血管事件作用较小。ESKD患者中,由于存在钙磷代谢障碍,血管钙化和冠状动脉钙化(CAC)非常普遍和明显,也是导致心血管事件的原因之一。
发表在Circulation上的最新一期CaLIPSO研究显示一种特异性钙化抑制剂SNF472能降低终末期肾病透析患者的钙化,从而有可能对这些患者的心血管起到保护作用。

CaLIPSO研究是一项前瞻性的随机对照双盲试验,共有274名患者参与,按照1:1:1共分为3个组,SNF472 300 mg+标准治疗(92名),SNF472 600 mg+标准治疗(91名)和安慰剂+标准治疗(91)。

研究的主要终点为SNF472干预52周后的冠状动脉钙化体积分数的变化值, 研究的主要纳入标准为年龄18-80岁,冠状动脉钙化Agatston评分在100在3500之间,肾脏透析治疗不少于6个月,若患者年龄小于55岁则须合并糖尿病。

经过52周的随访,271名患者中共有219(80.8%)名进行了随访,其中SNF472 300 mg组77(83.7%)例,SNF472 600 mg组65(71.4%)例,安慰剂组77(84.6%)例。

SNF472+标准治疗显示能够明显延缓接受血液透析的ESKD患者冠状动脉和主动脉瓣钙化的进展(如图所示)。

其中在冠脉钙化方面,实验组和对照组容积评分变化分别为11% (95% CI, 7-15)和20% (95% CI, 14-26) (P=0.016);Agatston评分分别为11% (95% CI, 6–17) vs. 20% (95% CI, 12–28),(P=0.075)。

主动脉瓣钙化方面,实验组和对照组容积评分变化分别为14% (95% CI, 5–24) vs. 98% (95% CI, 77–123) (P<0.001);Agatston评分分别为14% (95% CI, 2–28) vs. 186% (95% CI, 145–235)(P<0.001)。

胸主动脉钙化方面,实验组和对照组容积评分变化分别为23% (95% CI, 16–30) vs. 28% (95% CI, 19–38) (P=0.40);Agatston评分分别为29% (95% CI, 20–38) vs. 32% (95% CI, 21–45)(P=0.66)。

在冠状动脉钙化Agatston评分进展<15%的患者比例方面,实验组依然优于对照组,且具有统计学意义。且副作用较对照组无明显差异。

结论:与安慰剂相比,52周的SNF472治疗明显减轻了血液透析的ESKD患者冠状动脉和主动脉瓣钙化的进展。这些结果是在终末期肾病接受矿物质代谢标准治疗的情况下获得,还需要进一步的研究来确定SNF472对心血管事件的影响。
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感谢大家关注每周“心”资讯,我们下周再见。


策划刘 巍 严道医声网

内容提供:刘 巍 高雅楠

席子惟 娄亚柯

文字校对:黄 敏    

后期制作:蒋京花    


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