精彩病例 在线直击|心同步案例全解析第三期:CRT左室电极植入中的挑战和应对

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本期特色

左室电极植入技巧

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病例一

病人基本信息:

  1.病史:

  患者性别女,66岁,主诉胸闷5年余,加重1月,既往高血压病史5年余,最高血压160/90mmHg,规律服药,现血压控制可。有糖尿病病史5年余,平时血糖控制可。

  2.术前心电图:

  术前完全性左束支传导阻滞,QRS:152ms

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  3.术前心超:

  左室壁弥漫性运动减弱

  左心增大(左室前后径 7.3cm),左心功能不全(simEF:0.22)

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  术前诊断:

  扩张型心肌病,完全性左束支传导阻滞,心功能4级

  2型糖尿病

  高血压2级

  患者心超提示LVEF 22%,心电图提示CLBBB,QRS 152ms

  优化抗心衰药物治疗后,行CRTD植入术

手术亮点

1.患者心脏极度左后转位,运用多角度DSA体位确认冠状窦静脉,冠状窦静脉主干内有静脉瓣,十极电极无法抵达冠状窦静脉远端,外鞘跟至冠状窦静脉近端,撤出十极电极后运用泥鳅导丝进入冠状窦静脉远端,内鞘过静脉瓣,之后外鞘进入冠状窦静脉远端。 

2.造影后,无合适左室侧静脉,左室前侧静脉血管远端细而密,血管近端粗,且前侧静脉整体短,术中考虑先尝试放置四极,后因四极电极进深不够,尤其第四个点还在冠状窦静脉主干,考虑到电极不稳定性,更换美敦力直的双阴极电极4396,最终成功放置在前侧静脉。

思考

1.心脏极度左后转位的情况下,如何用各种DSA体位确认十极电极进的是冠状窦静脉?

2.遇到冠状窦静脉主干内有静脉瓣,十极电极无法通过时该如何处理?

3.如何根据左室静脉血管造影选择合适的左室电极?


病例二

病人基本信息:

  1.病史:

  患者性别女,81岁,主诉反复胸闷气急8年,再发1周入院,既往高血压病史30年余,规律服药,现血压控制可。有阵发性房颤病史2年。无糖尿病史。

  2.术前心电图:

  术前完全性左束支传导阻滞,QRS:150ms

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  3.术前心超:

  左室壁弥漫性运动减弱

  左心增大(左室前后径 6.6cm),左心功能不全(simEF:0.27)

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  4.术前胸片:

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  术前诊断:

  扩张型心肌病,完全性左束支传导阻滞,心功能4级

  阵发性心房颤动

  患者心超提示LVEF 27%,心电图提示CLBBB,QRS 150ms

  优化抗心衰药物治疗后,行CRTD植入术

手术亮点

1.术中,十极电极无法进入冠状窦静脉远端,术者考虑十极电极进入了冠状窦静脉分支,采用外鞘在冠状窦静脉分支近端造影,造影剂逆向显影后,观察到冠状窦静脉主干开口与分支开口并列。根据显影的冠状窦静脉主干开口位置,重新采用十极电极寻找冠状窦静脉主干开口,后成功进入冠状窦静脉主干。 

2.患者左室静脉显影,前侧静脉粗、长和深,非常适合左室四极电极。

思考


1.冠状窦静脉双开口,且分支静脉开口粗大,主干粗壮,如何定位真正的冠状窦静脉主干开口?

2.哪些靶静脉最适合选择四极电极?

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