复工·关心 | 陶剑虹:不因疫情而缺失的CRT/D疗法

随着国内疫情取得阶段性成果,在一手抓疫情防控,一手抓医疗服务的安排部署下,很多医院也开始紧张有序复工。

严道医声网特别荣幸邀请到四川省人民医院陶剑虹教授就院内疫情前后患者管理情况作了简单介绍。同时陶剑虹教授就复工后如何更好地推广心脏再同步化治疗以及如何筛查更多的CRT适应证患者做了分享和总结。

复工复产进行时:病毒无情人有情

陶剑虹教授向我们介绍:四川省人民医院心内科在疫情期间,持续为心脏危急症患者提供诊疗服务。随着疫情逐渐得到控制,科室严格按照医院及上级部门要求,在保持入院患者新冠筛查前提下,有计划复工。严重心律失常以及心衰合并心源性猝死高风险人群的就诊急迫性强,怎样在疫情还没有完全得到控制的情况下,保持对该类患者的筛查及治疗的效率,是一个值得我们重视和探讨的问题。

此外,陶剑虹教授提到:因心衰及心源性猝死高风险而植入三腔及三腔除颤起搏器的患者,术后规范而专业的随访非常重要。但是受疫情影响,这部分患者中的很大一部分,在疫情期间没能按时随访。“针对这种情况,我们在三月底对既往植入CRT/ICD的患者,进行了电话随访及电话预约来院程控时间,该工作覆盖了239例既往植入CRT/ICD的患者,分批次现场程控结合药物及电学治疗方案调整89位患者,其中不乏对患者生死攸关的治疗方案的调整,尽最大努力弥补疫情对该类患者带来的影响。”

对CRT适应证患者的关注不因疫情而缺失

作为心内科的常见病,心力衰竭一直是心血管医生面临的巨大挑战。目前来说,除了标准抗心力衰竭药物治疗,器械治疗也逐渐发展起来。大量的研究已经证实心脏再同步化治疗在心力衰竭患者中的显著疗效,但目前我国每年CRT植入率与发达国家相比还远远不够。就复工后如何推广CRT疗法,筛查更多CRT适应证患者以造福更多心衰病人,陶剑虹教授认为可以从肯定疗效、更新理念、加强合作三个方面展开。

01

肯定CRT疗效

CRT植入后30%左右的患者出现超反应(心脏结构和功能恢复正常),还有部分患者表现为病情进展得到延缓,但EF值未能恢复正常,仍然需要长期服药;很多患者甚至医生,因此对CRT疗效持怀疑态度。针对这类认识,陶剑虹教授指出:慢性心衰的治疗宗旨不是治愈,而是阻止基础病因介导心肌损害、有效控制心衰和心律失常、预防猝死和栓塞、提高患者的生活质量及生存率。

陶剑虹教授强调:“LVEF没有完全恢复正常不等于无效。CRT疗法的安全性和有效性是被大量前瞻、随机、双盲的临床试验所充分证实的。”

02

理念更新和适应证变迁

首先,CRT是一种非药物治疗心力衰竭的方法,在心室收缩不同步患者中,CRT治疗是在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线,通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动,以恢复心脏收缩的同步性,从而起到改善甚至逆转心衰的作用。

其次,CRT疗法也是一种预防心衰加重的生理性起搏疗法,除了自身的CLBBB以外,右室心肌起搏也会导致医源性CLBBB。所以,存在房室传导阻滞的普通起搏器患者(高比例右心室起搏),如果植入起搏器前已经存在心衰,也应该选择CRT疗法中的双室起搏,而不是右心室起搏。从这个角度讲,CRT疗法也是一种预防心衰加重的生理性起搏。

03

CRT患者筛选应加强学科合作

陶剑虹教授指出:除了心衰中心医师,提高心内科其它亚专科以及兄弟科室对CRT疗法的认识有助于更有效地筛选患者。

发挥心衰中心优势

心衰中心医师更关注慢性心衰患者的疗效和预后,并且对CRT疗法的认识度和认可度高于心内科其他亚专业组医生;同时,心衰中心在术后患者管理方面有明显优势。

陶剑虹教授向我们介绍:“我院于2015年11月成立了西南地区第一家心衰中心,2018年通过国家首批心衰中心的评审,2019年被认定为国家首批示范中心,我院目前约45%的CRT患者来源于心衰中心。” 

增强科内亚专业合作

科内病例讨论和读新,有助于增强科内对慢性心衰的重视程度,提高对CRT疗法的认知,更新相关知识;从而提高科内非CIED和心衰亚专业组医生对适应证患者的推荐和转诊率。

随着介入技术的发展,特别是胸痛中心建设的逐步成熟,提高了ACS患者存活率,PCI术后远期预后值得关注;同时注意强化冠脉组医生对这方面的认识,从中筛查和推荐更多的CRT/D适应证患者。

房颤中心,对于放弃维持窦律的房颤合并心衰的患者,如果存在QRS>150ms或药物控制心室率差的情况,可考虑房室结消融+同步化起搏。

重视院内其他科室及院外协作医疗机构

在院内,可以通过院内学术交流平台进行病例展示、疗法介绍,增强院内其他科室医生对该疗法的认知,提高院内转诊率。

在院外,可以通过协作医疗机构的教学查房、CRT疗法知识讲座、病例介绍、手术观摩等,参与协作机构转诊患者的术后管理。陶剑虹教授认为可尝试通过上述方式,帮助筛查更多CRT/D适应证患者。

CIED本专业组能力提升

提高植入成功率及远期应答率,直接关系到医生及患者对CRT疗法的认可度和信任度,是该疗法可持续发展的根本保障。优化植入策略和技巧,可以提高手术成功率与应答率、增强医患信心。良好的术后管理,是提高CRT疗法安全性和有效性,实现可持续发展的关键。

陶剑虹教授总结道,心衰患者基础疾病多,如果合并感染预后相对较差。因此,复工后心衰患者应当是重点关注对象之一。优化心衰治疗,除了基础药物治疗,器械治疗也举足轻重。提高医患双方对再同步化治疗的认识,筛选适应证患者,是提高CRT植入率的关键。希望再同步化治疗可以帮到更多心衰患者,改善生活质量、提高生存率。

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