CIT2020 Online|插上OCT的翅膀,清晰直视ACS

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CIT2020 Online第二期

2020.07.03-04

在当今冠脉介入治疗飞速发展的时代,优化PCI治疗成为热点话题。光学相干断层成像(OCT)以其极高的成像分辨率在众多辅助技术中脱颖而出,欧洲腔内影像学专家共识及血运重建指南均对OCT优化PCI治疗进行了推荐。作为如今临床上的热门技术,OCT相关研究近年来也是层出不穷。CIT2020 Online举办期间,国内冠脉介入一线专家齐聚OCT最新进展论坛,分享了国内外OCT相关最新研究进展。

论坛由国内腔内影像领域先驱者吉林大学第二医院刘斌教授、解放军总医院陈韵岱教授、中国医学科学院阜外医院钱杰教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授共同主持,并邀请拥有OCT应用丰富临床经验的北部战区总医院徐凯教授、同济大学附属同济医院刘学波教授、西安交通大学医学院第一附属医院郭宁教授、山西省心血管病医院安健教授、首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院邱福宇教授担任讨论嘉宾。

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于波:从OCT看斑块侵蚀,药物治疗或许是更佳选择

会议开始,首先由哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授分享了OCT斑块侵蚀相关研究。斑块侵蚀作为ACS的重要发病机制,约30%的冠脉血栓/罪犯病变与斑块侵蚀相关。与斑块破裂不同的是,斑块侵蚀的病理研究特点是内皮细胞缺失和血栓形成。基于OCT的斑块分类标准对斑块侵蚀进行了定义实现了斑块侵蚀从病理到临床的跨越。

就流行病学特征而言,发生斑块侵蚀的患者更年轻,常见于NSTEMI,病变特征上白色血栓多见,脂质含量较少,狭窄程度轻。2013年心血管领域顶级期刊JACC上一篇述评中写道,轻中度狭窄斑块侵蚀造成ACA的患者或许药物治疗是更佳选择。随后,前瞻性研究EROSION开创了基于ACS斑块分型的精准治疗策略,其1年随访结果证实斑块侵蚀的ACS患者通过替格瑞洛强化抗栓治疗可以减少血栓体积,且绝大多数患者无MACE事件发生,而该结果也被写入欧洲腔内影像学专家共识。

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值得注意的是,对OCT斑块侵蚀系列研究进行荟萃分析发现斑块侵蚀的群体是具有高度异质性的,各类斑块其实都可以发生斑块侵蚀,年龄<50岁、吸烟、女性、LAD、分叉病变患者更易发生斑块侵蚀,因此危险因素控制、标准抗栓治疗策略综合管理对于斑块侵蚀所致ACS患者很重要;同时由于斑块侵蚀患者支架植入后内皮愈合往往延迟,因此植入支架的斑块侵蚀患者更要注意强化抗栓治疗。

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徐波:带上OCT的眼镜,认识生物可降解支架晚期不良事件发生机制

接下来,中国医学科学院阜外医院徐波教授分享了OCT生物可降解支架领域相关研究进展。OCT分辨率高达10-15um,可以直视BRS支架丝背散信号的强度,是在体降解性观察的最佳工具。OCT可以有效观察Black Box大小、内容物亮度、支架丝形态等定性与定量指标,在与组织学观察对比的基础上建立OCT降解性的评价标准,对BRS的讲解程度进行评价。但需要注意的是,OCT的评价标准与组织学金标准并非意义对应,在临床和科研中要在科学理解的基础上合理应用。

通过科学设计的临床研究,在发生不良事件的患者中,OCT已经发现ABSORB等BRS引发极晚期支架内血栓(VLScT)的可能原因包括支架不连续、贴壁不良、新生动脉粥样硬化、扩张不全、支架表面无内皮覆盖、支架边缘问题,各种不良形态引发血栓的机制各不相同,为对症治疗和未来BRS的改进提供了重要证据和方向。

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就目前研究进展而言,支架丝过厚、机械性能过弱、讲解周期长是BRS的重点改进方向。此外,随着支架植入后期进入快速降解期后,是否所有PLLA类BRS都无法避免崩解、不连续和突入管腔增加VLScT风险是需要考量的重大问题,而铁、镁等新材料能否从根本上解决上术问题也是目前的重要问题。但就目前现状而言,对于植入BRS支架的患者而言,要重视OCT在BRS整个生命周期的评价作用,根据OCT下的影像特征及时调整治疗策略,降低VLScT发生风险。

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涂圣贤:双管齐下,集影像学与生理学评价于一体的OFR技术

继FFR、QFR等生理学评价技术后,上海交通大学涂圣贤教授又开展了将生理学与影像学融合的OFR技术。基于OCT测定的FFR值被称为OFR。行OFR检查时,OCT回撤成像时自动描绘管腔边界并进行三维重建,根据新型算法计算出OFR值,一次回撤成像即可同时获得斑块形态学评估与功能学评价,对病变进行更为全面而客观的评价。验证性研究已经证实相比单纯的形态学评价及QFR,OFR有更高的诊断准确性;且OFR与FFR之间表现出良好的相关性和高度可重读性,为OFR的临床应用奠定了基础。

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OFR的价值不仅仅体现在PCI术前准确的评价方面,在支架植入后的效果方面也有重要价值。支架植入后,OFR可以自动检测支架钢梁并进行三维重建,在影像学分析支架植入效果的基础上进行生理学评价,以达到更好的植入效果,降低PCI术后不良事件发生风险,这也为优化PCI治疗开创了新纪元。

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杨宜宁:血清学标志物MPV可作为斑块破裂和易损斑块形成的危险分层指标

随后,新疆医科大学第一附属医院杨毅宁教授分享了该中心所进行的OCT评价NSTEMI患者平均血小板体积与斑块稳定性的相关性研究。动脉粥样硬化易损斑块破裂和血栓侵蚀是包括NSTEMI在内的ACS的主要发病机制。病理学显示,在ACS发生过程中血小板除参与血栓形成外还可诱发炎症反应,直接参与NSTEMI各种病理生理过程。平均血小板体积(MPV)是反映血小板活化的重要指标,也是炎症反应活性的指标,既往研究提示NSTEMI患者中高MPV水平的患者预后更差,这一血清学标志物与OCT下的斑块特征有何联系呢?

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由新疆医科大学第一附属医院杨毅宁教授牵头的单中心回顾性研究探索了OCT在识别斑块性质以及MPV水平在NSTEMI患者中斑块破裂的风险。其结果显示,TCFA组和斑块破裂组患者高水平MPV更常见,且高水平MPV是斑块破裂的预测因素,提示着较高的炎症和血栓状态可能是易损斑块形成的重要原因。对于临床而言,MPV可以作为NSTEMI患者斑块破裂及易损斑块形成危险分层的血清学生物标志物。

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叶飞:边支开口受阻与OCT下这种特征相关

主支支架植入后的支架钢梁可以阻塞边支开口,关于分叉病变植入后是否需要对吻扩张因术式有所不同,单支架术通常不要求对吻扩张,对吻扩张的重要性体现在降低边支开口受阻上。有研究显示,边支开口被支架梁阻塞的病变存在着不一样的新生内膜覆盖情况。南京医科大学附属南京第一医院的叶飞教授也分享了其中心开展的新生内膜支架桥与受损边支开口面积关系研究。

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该研究纳入64名OCT指导下行LAD/D分叉病变介入治疗的患者,根据OCT图像特征分为物新生内膜桥组和新生内膜桥组。经过1年的随访观察发现,新生内膜桥组支架结构紊乱更为常见,且该组患者边支开口面积也更小,得出了支架结构紊乱导致新生内膜桥形成,进而对边支开口面积产生影响的结论。

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贾海波:强强联合,IVUS-OCT双拳出击实现更精准评价

OCT与IVUS可以在PCI术前进行病变评估、术中指导支架释放、植入后评价即刻效果,同时也可以作为随访过程的评价手段,以便准确识别高危人群,及时优化药物治疗。2018年欧洲心脏病学会血运重建指南推荐应用腔内影像技术优化PCI治疗。OCT与IVUS各有优劣,联合后可取长补短,更加精准地指导PCI治疗。会议的最后,哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授对OCT-IVUS一体机临床研究进行了解读。

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IVUS-OCT一体机研究为前瞻性多中心非劣效临床研究,通过对每位入组患者支架植入后使用一体机和与已上市单功能IVUS或OCT产品对比,评价一体机的安全性及有效性,主要终点为清晰支架获取率。目前研究已经入组48例患者,一体机的安全性和有效性得到了初步验证。

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IVUS可以识别OCT难以识别的深部钙化、EEM和斑块负荷,OCT可以识别IVUS难以识别的脂质成分、纤维帽和微细结构,IVUS-OC一体机将高穿透力与高分辨率有机结合,实现了光学和声学成像的完美融合,联合导管可以在单一机器中提供互为补充的信息,不牺牲任何有价值的信息,未来研究将进一步验证OCT-IVUS双模成像在大规模人群中的安全性和有效性。

冠脉介入治疗的飞速发展使得精准化PCI治疗成为潮流,OCT在这一浪潮中扮演着重要作用。在这一过程中,OCT相关研究也如火如荼地进行着。通过OCT探究ACS相关问题可以帮助临床医生更好地优化治疗策略,OCT技术和器械的优化则使得研究可以更为精准,未来这一领域也将陆续有新研究给我们带来惊喜。

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