CTO病变，被称为PCI领域最后的堡垒，坚守和不断超越极致是CTO-PCI医者所秉承的精神。为了进一步促进CTO-PCI领域的简化、易化、优化，CTO-PCI Plus Ultra应运而生。
2020年7月4日上午，由美敦力公司特别支持，空军军医大学西京医院李成祥教授为核心专家的CTO-PCI Plus Ultra系列学术活动第二期正式举行。
活动邀请到中国医学科学院阜外医院窦克非教授、北京大学人民医院马玉良教授、山西省心血管病医院暴清波教授、空军军医大学西京医院高好考教授、上海长海医院许旭东教授、辽宁中医药大学附属医院陈韦教授、宁夏医科大学总医院陈大鹏教授、中国医学科学院阜外医院张洪亮教授、浙江大学医学院附属第一医院朱伟国教授、徐州市中心医院朱可教授、西安市第三医院雷敬祎教授、空军军医大学西京医院王博教授、西安交通大学第二附属医院王新宏教授、陕西省人民医院杨光教授、西安市中医医院张拓伟教授、陕西省人民医院张勇教授、西安医学院第一附属医院张安吉教授共同探讨CTO-PCI，分享Plus Ultra的故事。
“Plus Ultra”源于拉丁文，意为超越极限、走得更远。以此命名的CTO-PCI Plus Ultra又有怎样的故事？
线上+线下专家齐聚云端，共享CTO-PCI学术盛宴
处“绝壁”攀登 于“云间”超越
为什么叫Plus Ultra？
概念的提出者李成祥教授说：“目前CTO-PCI技术已经成熟，不但有了规范的操作流程，同时也形成了不同的技术流派。有流派，说明CTO-PCI在目前的技术框架上有了共识，但在临床中仍有很多争议和不明确的地方有待继续探索。为了让CTO-PCI成功率更高、效率更高、远期疗效更好，即简化、易化和优化，还需要大家共同努力，携手共进。”
疫情之下，热情不减。
在李成祥教授灵感与使命感的号召与西京医院团队的鼎力支持下，第二期Plus Ultra勇于变化走向“云端”，在西安当地设有主会场的同时，大部分专家和学员通过网络会议的形式参与交流和学习。讨论更随时，提问更及时，时间更充裕，线上+线下皆尽情尽兴。
创新设计“祥·析说”环节，带来身临其境的学习体验。
借鉴欧美workshop形式，本次活动采用学徒制培训方式，连续跟踪录制全部手术过程，成员深入讨论每个细节，带来身临其境的学习体验，为大家带来一场不一样的CTO盛宴。
马玉良教授全程主持
马玉良教授担任全场主持，他表示，虽然大家不能在线下相聚，但线上交流更方便，时间也更充裕，主题和内容更精彩，一样可以给大家带来非同凡响的体验。
真实情景再现 细微之处见真章
毫厘之间分高下，细微之处见真章。
本期活动最大的亮点，当属创新环节“祥·析说”，听李成祥教授解码CTO。
完全真实的细节呈现，深入即刻的问题探讨。不同于其他病例转播形式，“祥·析说”在过程中把包括监护仪、手术操作和手术即刻讨论，都糅合在其中。从病例准备到影像、腔内影像、手部操作步骤，真实情景再现；把手术最关键、最重要的细节完完全全再现，与会者可深入讨论每个细节，现场感更明显。
李成祥教授以病例为载体，系统阐述、讲解、展现个案PCI治疗的时候可能出现的共同问题和某些共同规律，毫无保留地把自己做CTO-PCI的经验分享给大家。
“祥·析说”环节病例摘要
病例简介：男性，72岁，以“间断胸闷、胸痛1周”入院，既往有高血压病史；心肌损伤标志物阴性；心电图示V1-2导联R波递增不良，ST段抬高0.05-0.10mV；心功能轻度降低（LVEF 48%）；冠脉造影示RCA、LAD双CTO病变，LCX开口80%狭窄，LM末端75%狭窄；桡动脉穿刺成功后造影发现右侧锁骨下动脉严重狭窄，提示合并外周病变。
病例特点：高龄，心功能临界值，CTO合并三支及左主干病变，LAD病变钙化负荷重，RCA闭塞病变长且弥漫，无明显开口，可见桥侧支。
“这明显是一个CHIP病例。”马玉良教授指出，在临床实践中遇到这样的病例可以说非常棘手，这样的病例在一般进行手术演示时很难遇到，非常具有教学意义。
难点一：首先处理哪根血管？这样高危复杂的患者PCI过程中需要血流动力学支持？
陈韦教授
陈韦教授认为，对于这样一例高位复杂病变的高龄患者，尽管患者LVEF为中间值，但PCI过程中循环崩溃风险还是较高的，因此血流动力学支持仍是肯定的，可以考虑在IABP支持下进行PCI治疗。至于优选哪根血管，陈韦教授认为RCA无明显穿刺点，CTO病变开通难度大，因此会优先考虑开通LAD CTO病变。
朱伟国教授
朱伟国教授表示，结合心电图特征而言，LAD CTO病变闭塞时间可能相对较短，但考虑到LAD钙化负荷较重，开通也存在不小的难度。
陈大鹏教授
陈大鹏教授则表示，尽管RCA开口不清，但患者LCX开口及LM末端均存在病变，先处理LAD则会带来很大的无复流风险，因此可以考虑在IVUS辅助下寻找RCA CTO病变的开口位置。
“祥”解答
该患者高龄，存在大范围心肌缺血，发生血流动力学崩溃风险高，预估手术时间长，操作复杂，因此选择在IABP支持下开通闭塞病变。分析双CTO病变特征，LAD J-SCORE评分1分，入口明确，CTO短，但全程钙化严重。RCA J-SCORE3分，入口不清，出口位于分叉，长度＞20mm，CTO段钙化严重，因此综合考量后决定先开通LAD CTO。
难点二：在Corsair 135cm支持下，Sion导丝接近LAD-CTO病变，精细调控XT-A导丝通过CTO病变，期间血流动力学保持稳定。LAD钙化负荷重，导丝通过后微导管无法通过，下一步怎么办？
张洪亮教授
张洪亮教授表示，可以使用小球囊预扩张增加病变通过性；若小球囊无法通过，可以先使用硬导丝反复穿刺，待病变组织疏松后再使用小球囊预扩张处理。对于没有近端压力嵌顿风险的病变也可以使用Guidezilla增加支撑力，还可以选择旋磨。此外，如果球囊通过后仍不能充分的扩张钙化病变，国外一些专家会选择超声碎石球囊来处理，但这一技术目前尚未引入我国。
“祥”解答
该病变常规微导管跟进困难，采用辅助旋转微导管跟进，在助手辅助下快速旋转跟进导丝。
难点三：微导管通过后，使用2.5*20球囊16atm扩张，LM管腔膨胀不充分；换用3.0球囊24atm扩张时血压下降明显，LM管腔扩张仍不充分，下一步怎么办？
朱可教授
朱可教授认为，这一病例处理到现在LAD CTO病变已经成功开通，LM的残余病变可以考虑使用药物球囊扩张后暂时结束手术，待患者情况稳定后进一步处理。
马玉良教授
马玉良教授则持相反意见：这一病例LM病变已经经过预处理，在此时草草结束手术存在风险，除非通过腔内影像学明确患者无夹层。因此马玉良教授认为还是应该继续进行处理，可以考虑切割球囊或旋磨进一步处理，使LM管腔更好地扩张。
“祥”解答
使用3.0*10切割球囊预处理LCX开口，2.0*20球囊低压力长时间扩张保证血流动力学，虽然造成了夹层但血流动力学未受影响。
难点四：随后选择1.5磨头，设置16万转、每次旋磨20s，对LM病变旋磨三次，旋磨过程中血压心率基本稳定。旋磨后，进一步使用2.5/3.0球囊预扩张，管腔可以充分扩张，但随之发生了D1丢失，这一对角支是否需要挽救？
马玉良教授
马玉良教授表示，尽管这一对角支在管径上并不粗大，但供血范围却不小，且患者目前血流动力学稳定，因此还是应该挽救。
张勇教授
张勇教授也认为，结合管着造影特点分析这一对角支是否为CTO病变提供侧支循环，对于提供侧支循环的对角支应该尽力尝试挽救。
“祥”解答
在双腔微导管支撑下，Pilot 50导丝通过病变，寻找到D1进行边支保护，后串联植入2.25*30mm支架、2.75*30mm支架，成功挽救D1。
难点五：接下来是否同期处理RCA CTO病变？若是处理的话，首选前向还是逆向开通？
王新宏教授
王新宏教授认为应当暂时结束手术，RCA CTO病变择期进行PCI治疗，原因在于目前左冠系统已经开通，经过一段时间的恢复后有可能形成LAD到RCA的逆向侧支循环，为进一步开通RCA CTO提供更多选择。
窦克非教授
窦克非教授也认为，对于这样一例双CTO病变，同时开通LAD及RCA的CTO病变发生微循环障碍的可能性大大增加，且患者RCA本身钙化负荷就很重，即使成功开通也不一定有很好的远期预后。此外，双CTO PCI后的抗栓治疗策略也将成为问题。
“祥”解答
选择同期逆向开通RCA-CTO。在Finecross支撑下通过侧支，伸直Pilot 200导丝，缓慢推进，曲折拐弯处切忌暴力推送损伤血管。随后在逆向导丝指引联合DLC支持下正向Gaia 3穿刺，MC支持下直接通过RCA CTO病变并球囊扩张。最后处理左冠，对LCX开口病变采取Crossover技术植入支架，2.75 NC球囊扩张后结束手术。
在对这一病例进行总结时，李成祥教授提出了5个方面的重要经验：
CTO-PCI累计仅存血管时，PCI时务必进行循环支持；
无论正向还是逆向，要按血管设定的路径精细调控导丝前进；
难以通过的钙化CTO，旋磨是必备的解决之道；
寻找无残端CTO穿刺或者挽救边支，DLC特别有益；
无论CTO还是分支开口，球囊扩张后延迟植入支架是可以尝试的。
李成祥教授讲解病例
整个病例讨论过程中，李成祥教授不时停下来反复对操作的细节进行回放和详解，与大家共同进行深入探讨。
你来我往的深入讨论见证了一波五折后的“柳暗花明”，更加真实显示出李成祥教授是怎样处理手术，为大家提供可借鉴或需警示的地方，让大家能够深刻把握手术操作的精髓。
独家理念化于心 知行合一在于行
为丰富活动内容，本次活动还特别邀请了多位国内CTO-PCI领域独具特长的专家前来助阵，为大家带来CTO-PCI理念和临床实例研讨，“让参会者共同享受CTO-PCI。”
揭秘，前向CTO的独家方法
窦克非教授分享关于前向开通CTO的思考
正向导丝技术在CTO病变里是最常用的，如何把正向导丝技术做得更精更细，在“独家揭秘”环节，中国科学院阜外医院窦克非教授作了《关于前向CTO开通的思考》的讲座。窦克非教授从理论到实际进行了阐述。
他介绍了CTO的形成过程，并指出前向开通CTO具有效率高，操作时间相对较短，一般不涉及供血血管内操作，并发症相对低等优势。他介绍了前向开通失败，导丝会进入内膜下的主要原因，并对如何做好前向CTO-PCI进行了分析。
窦克非教授指出，做好前向CTO-PCI一要练好基础，如导丝的塑形、升/降级与操纵；二要看清入口，可借助双侧造影/IVUS/CTA；三要找准方向；四要在器械通过时寻求支持；五要及时纠错，及时采用平行导丝、ADR、逆向等技术。
窦克非教授总结说，要深刻理解CTO的病理本质，几乎所有的CTO都值得前向尝试。对于初学者来说可多借助IVUS等工具进行查看，以避免出现大的操作失误。
知行合一，用实际案例开展深层次教学
暴清波教授分享正向开通CTO复杂病变一例
“学以致用”环节，暴清波教授作了《针“缝”相对，从容处前降》的报告，带来了前降支开口CTO病例，他指出，开通CTO有时就像开通隧道一样，有时遇到没有很好的开口，就需要借助一定的工具，找到缝隙做好开通。
高好考教授分享正向开通CTO复杂病变一例
高好考教授作了《步步为营：正向技术开通无残留CTO复杂病变一例》的报告，她表示，入口不清及难以通过的CTO，BASE是一种可以尝试的方法，近端球囊扩张后，导丝斑块内通过的可能性更大，如高硬度导丝前进方向可控，可以避免内膜下通过等。
许旭东教授分享IVUS引导正向开通LAD齐头慢性闭塞病变
许旭东教授作了《常备不懈：IVUS引导正向开通LAD齐头CTO一例》的报告，对通过IVUS指导如何对前降支和右冠究竟谁是罪犯血管进行了分析，并对患者成功植入支架24个月后再次出现血管闭塞的原因进行了探讨。
李成祥教授、窦克非教授、马玉良教授等专家共同对这些病例中遇到的问题进行了分析。在讨论过程中，同步观看直播的网友也在讨论区发表了自己的看法，加入到了讨论之中，让整个活动洋溢着充满未知与激情的温度。
西安分会场专家合影
“我获益最大。”李成祥教授在总结时谦虚地指出，通过这个讨论过程自己也学到了很多，对IVUS等技术现状和问题有了很多新的了解。他同时向网上观看直播的同道们表示感谢，并开玩笑地称自己现在也喜欢“博眼球”。
“对网上的观众，我既是忌惮，担心自己说错了什么，又是暗自开心，谢谢你们默默地关注我。”李成祥教授说。
策略、技术、疑惑，舌战、争锋、相惜。本期CTO-PCI Plus Ultra敢想敢做，在治疗CTO病变的征程中，以追求卓越之心千锤百炼，执着追求，纵有高山、纵有险滩，相信只要勇于超越，跨越山河之后，必定能收获最美的诗和远方。
