急诊PCI及时开通罪犯血管、恢复心肌再灌注是目前急性心肌梗死患者最为有效的治疗办法，但术中术后也面临诸多难点问题，广西心血管疾病介入诊疗质控中心--急性心梗急诊PCI规范治疗课程近日于线上成功举办，课程结合实战病例针对急诊PCI常见问题及相应处理策略进行了深入讲解。
本次会议由广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心主任，广西医科大学第一附属医院李浪教授担任主席，广西医科大学第一附属医院曾晓聪、徐戈、巫相宏教授，玉林市第一人民医院李平教授、广西中医药大学第一附属医院何贵新教授、广西民族医院邝日禹教授、桂林市人民医院伍于斌教授、柳州市中医院何汉康教授参与讨论。
秉要执本，STEMI+血栓高负荷处理策略
在高血栓负荷患者中，PCI的手术流程是造成远端微血管栓塞及无复流发生的主因之一，制定正确合理的处理策略对这类患者来说尤为重要。来自广西医科大学第一附属医院的黄江南教授讲解了血栓高负荷的STEMI患者的急诊处理策略。
冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一提示为高血栓负荷：
1、大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓；
2、闭塞近端有>5mm长的条形血栓；
3、闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；
4、冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径>4.0mm。
黄江南教授强调，血栓的病理特点为质地松软、负荷量大、易碎、与血管壁的附着不牢固、移动性大等。使用球囊扩张和支架置入处理血栓性病变尤其是大量血栓负荷的病变多数情况下不能取得好的结果，往往容易导致无复流及分支血管或远段血管的栓塞。
大血栓负荷的病变接受PCI治疗后，血栓碎片流至远端可造成栓塞，引起微血管堵塞，微血管栓塞可引起慢血流和无复流现象，慢血流和无复流可造成心肌供氧量受限，导致缺血，无复流可使死亡及心肌梗死的发生风险升高10倍（即使排除急性心肌梗死患者)。
大量血栓负荷的患者的处理策略主要包括以下几个方面：稳定血流动力学，强化抗栓治疗，去除血栓，冠脉内溶栓。稳定血流动力学的措施可分为抗心律失常、抗心衰、升压、血流支持以及镇静和呼吸机支持等方面。强化抗栓治疗时需要评估抗凝治疗是否合适、双联抗血小板治疗是否落实。
黄江南教授总结时表示，STEMI高血栓负荷患者急诊PCI需时刻谨记：多取出，少放入；不要在急诊PCI太过追求完美；大道至简。
迎难而上，急诊PCI术中的困难与处理策略
急诊PCI是急性心肌梗死患者的主要血运重建治疗措施，但是受限于病情紧急、术前化验检查不够完善等方面的问题，急诊PCI的难度明显高于常规的择期PCI，来自柳州市人民医院的陶林教授讲解了急诊PCI术中的困难与相应的处理策略。
陶林教授指出，手术的入路问题是急诊PCI所面临的首要问题之一，桡动脉径路行急诊PCI已经获得国际指南推荐，但AMI患者的桡动脉搏动可能会较细弱，如果伴有收缩压低于90mmHg，可补液或应用血管活性药物后再次评价，往往脉搏会改善。
造影导管或指引导管难以到位也是急诊PCI中的常见问题之一，原因之一是导管选择问题，“左冠状动脉导管进入升主动脉后导管尖端进入冠状窦部，也就是说在冠状动脉开口下部，一般说明导管型号太大了，应酌情选小号导管。若管尖朝上，并有折回的倾向，说明导管选小了，应酌情选大号导管。”
二是冠状动脉开口异常，左冠状动脉开口高位较常见，推送常规导管只能送入冠状窦内而不能进入左冠状动脉口，在这种情况下可把导管退到主动脉弓部，然后再次送入导管，多数可获得成功。
陶林教授认为，急诊PCI中首选球囊扩张还是抽吸导管抽吸，目前争议较多。对于血栓负荷巨大，应用上述措施效果欠佳、无法有效清除血栓、判断血管大小植入支架，而病变血管远端在介入治疗后已经有血流向远端灌注时，应该及时停止进一步的介入操作，以免造成无复流及其他不良事件，积极抗栓治疗，待7～10天后择期造影和介入治疗。
总的来说，急诊PCI术不同于择期PCI，重点在于“急”；难点也在于“急”；术前评估重要，术中碰到问题需要冷静对待，不可粗暴操作；简单策略优先，安全下台为重。
化虚为实，实战精华病例分享
专题讲座内容是保证急诊PCI的安全性和有效性的理论基础，能够理论联系实际才能真正改善患者的预后，带来临床获益。柳州市中医院的朱仕现医师、广西医科大学第一附属医院孙羽涵医师、南宁市第二人民医院的钟继明医师、梧州市人民医院的杨宗旺医师、柳州市工人医院罗程医师分享了各自在临床实践中遇到的实战病例，帮助与会者们更好地理解急诊PCI常见问题的处理方法。
朱仕现：高血栓负荷急性广泛前壁心梗并电风暴、心源性休克、呼吸衰竭的急诊PCI
朱仕现医师带来的是一例32岁年轻男性患者，因突发胸痛并意识障碍10小时入院，入院后因室颤反复除颤及心肺复苏，室颤停止后仍有休克症状（血压70/40mmHg），予以血管活性药物、气管插管后送至导管室行急诊PCI。心电图提示广泛前壁心肌梗死。
造影提示前降支开口处完全闭塞，大量血栓影，术者使用血栓抽吸导管反复抽吸，抽吸后效果不佳，遂将指引导管深入LAD近段抽吸，抽出血栓后血流显著改善（TIMI2级），再分两次冠脉内注入替罗非班20ml、硝酸甘油400ug、尼可地尔4mg，最后植入IABP。术后造影可见前降支开口仍有血栓影，未植入支架。术后收入ICU，予以抗血小板、降脂、抗心律失常、升压治疗，呼吸机辅助呼吸，替罗非班因出现血胸使用30小时后停用，IABP于术后2天停用，术后7天顺利撤掉呼吸机。
术后2周复查造影，提示前降支开口轻度狭窄，未见血栓，出院后继续替格瑞洛、阿司匹林抗血小板以及他汀、ACEI、β受体阻滞剂药物治疗。
朱仕现医师总结时表示，该病例充分体现了建设胸痛中心并进行多学科的及时、高效、协作的抢救工作的重要性；血栓抽吸导管无效时可考虑指引导管直接抽吸。在讨论环节中李平教授指出，使用指引导管进行血栓抽吸存在一定的风险，在前降支使用指引导管进行抽吸需谨慎血栓掉入回旋支。
孙羽涵：多支病变AMI合并心源性休克的处理
孙羽涵医师的病例是73岁老年男性患者，因胸痛1周，加重2天，再发13小时入院，既往于前降支行PCI介入治疗。患者查体HR120bpm，BP50/30mmHg，四肢远端动脉搏动微弱，心动图提示III、V3R-V5R、V7-V9、AVR导联ST段抬高，考虑诊断急性下壁、后壁、右室心肌梗死、急性前间壁心肌梗死。
冠脉造影可见右冠开口病变，近段、远段90%狭窄，左冠前降支临近开口部位95%狭窄，近段轻微支架内再狭窄，回旋支近段至中段弥漫性90%狭窄。先于左冠进行PCI治疗，在前降支植入3.0*20mm支架，并在分支进行球囊扩张术；多次尝试后指引导管成功通过右冠，于近段植入3.0*23mm的支架。术后造影提示血流恢复良好。
“结合这一病例，急性心肌梗死合并心源性休克的处理原则是要尽可能的早期识别出心源性休克，在不可逆代谢性改变和器官损害或是微循环障碍之前进行治疗，目的在于改善心功能，防止心梗延展。”同时孙羽涵医师特别强调，右心室心梗合并心源性休克时更加强调快速补液，保证右心室前负荷，及时开通血管，避免扩血管药物，以合并缓慢型心律失常，应及时纠正，必要时可用临时起搏器。
讨论环节中，与会专家们针对抗休克、抗心衰、开通冠脉的先后顺序以及非罪犯血管的急诊再灌注处理等焦点问题展开了讨论。李平教授认为，是否需要进行完全血运重建还是应该依据患者的具体情况而定，“开通罪犯血管是毫无疑问的，但是如果非罪犯血管的血流情况尚可则无需处理”。该病例的前降支已经出现了慢血流，尽管这一患者到达导管室时已经过了时间窗，但是由于患者存在严重的心功能不全症状，因此予以急诊PCI治疗是合理的。
何贵新教授表示，抗休克、抗心衰、处理罪犯血管的治疗顺序在有条件的情况下理应是同时进行的。非罪犯血管的处理应当视具体情况而定。考虑到该病例中患者病情的加重和前降支的病变存在相关性，因此应在手术时间合理的情况下同时处理前降支病变。
李浪教授表示，在循环支持条件、技术水平条件、血管条件许可的情况下，介入术者可以在急诊PCI中尝试积极进行完全血运重建。但是对于一些基层医疗中心，还是应当尽以保证安全性为主，尽可能开通罪犯血管。在急性心肌梗死和并急性左心衰竭或心源性休克时，急诊再灌注治疗中的早期左心辅助装置的应用非常必要，中国及欧洲STEMI介入诊疗指南均强调急性心梗合并血液动力学障碍时推荐使用IABP辅助PCI，尤其在血管活性药物不能稳定血液动力学指标时，早期应用的效果远优于补救性使用。
钟继明：STEMI患者的溶栓后PCI
钟继明医师的病例是一位77岁老年男性，患者入院前8个小时突发胸闷痛，就诊于外院，查CK-MB、cTnI＞50ng/mll，异常升高，心动图提示急性广泛前壁心肌梗死，予以注射用重组人尿激酶原溶栓治疗后胸痛缓解，心电图提示原抬高ST段回落＞50%，造影提示前降支血流基本恢复（TIMI2级），但前降支中段仍有残余狭窄，根据临床指南，建议溶栓成功后24小时内行造影检查并根据需要针对罪犯血管进行血运重建（I, A）。
造影后拟行PCI治疗，使用2.5*15mm的球囊进行预扩张后（D-W时间18分钟），植入3.0*28mm的支架，并使用3.0*12m的高压球囊进行后扩张。术后造影提示支架扩张良好，无明显残余狭窄。
针对这一患者，钟继明医师提出了自己的疑问：其溶栓后胸痛缓解、原抬高ST段回落，冠脉造影提示血流恢复TIMI2级，溶栓成功，血流动力学稳定，那么在24h内对IRA行PCI治疗是否合理？
徐戈教授指出，根据现有的指南，无论溶栓成功与否，建议在溶栓后24小时内进行冠脉造影，但临床实践中针对这一推荐意见还未能充分实行到位。李浪教授表示，对于基层医院，溶栓是一个非常重要的再灌注治疗技术，尤其是对于无法开展PCI治疗且转运路途遥远的医院基层医疗机构，一定要大力推广规范化的溶栓治疗。
杨宗旺：左主干、前三叉病变的急诊PCI
杨宗旺医师带来了一例83岁高龄男性，因胸痛、胸闷12小时入院，外院心动图检查提示急性前壁心肌梗死，予以双联抗血小板、抗凝、稳定斑块处理后转至急诊导管室，造影提示左主干至前三叉狭窄70-85%，前降支近段次全闭塞，回旋支细小，开口狭窄90%，远段闭塞；右冠全程不规则狭窄70-85%，可见右冠向前降支形成侧支循环。
针对左冠前降支行PCI治疗，冠脉内注入硝酸甘油，于左主干-前降支植入2.5*36mm、3.0*33mm支架。术后患者无特殊不适，予以常规冠心病二级预防药物治疗。术后第二天，患者出现，呼之不应、呼吸减慢、大动脉搏动不可及，予以心肺复苏后心律恢复，考虑心源性休克，急诊行冠脉造影术（前降支未见明显异常）+IABP+临时起搏器治疗。
罗程：STEMI术中心脏骤停中ECMO的应用
柳州市工人医院罗程医师分享的是一例57岁男性病例，因胸痛14小时入院，10小时前外院诊断急性前壁心肌梗死，予以尿激酶溶栓，溶栓后考虑冠脉未通（ST段回落未超过50%，但症状基本消失），遂急诊送至我院导管室。
术中造影提示回旋支中远段明显狭窄90%，前降支中段狭窄90%，右冠近段次全闭塞。考虑罪犯血管为前降支，决定针对前降支进行PCI治疗。前降支植入3.0*33mm支架后造影可见贴壁不良，予以高压球囊后扩张，复查造影提示远段血管无血流，心电监护示室颤，患者意识丧失，血压测不到，立即进行持续CPR，多次除颤，征得家属同意后予以ECMO支持循环，转ICU进一步治疗。术后复查心脏彩超，LVEF有所恢复，左室舒末内径增大。患者出现较多并发症，包括脓毒血症、急性肾功能不全、房颤、急性缺氧性脑病。术后第24天患者病情好转出院。
随着我国胸痛中心的广泛建立，有必要积极地进行更多的急诊PCI相关内容的培训课程。邝日禹教授在总结致辞中指出，本次会议的专题讲座以及病例分享部分解读了急诊PCI中的常见疑难问题及相应的处理策略。“急诊PCI是挑战与机遇并存的临床难题，我国心血管疾病患者基数庞大，积极推广普及规范的急诊PCI操作对于降低急性心肌梗死患者的死亡率、改善患者预后来说至关重要。”
广西心血管疾病介入质控中心在国家心血管疾病质控中心和广西区卫健委的指导下，适应分级诊疗医改形势，完善质控体系建设：建立和强化省市院三级质控体系；配合国家分级诊疗医改工作，协助做好广西心血管介入医院及医师培训、考核及资质管理等工作；采用多种方式加强对介入医院及医师的管理与监督；做到科学管理，有章可循，有规可依，明确质量控制是广西心血管疾病介入诊疗技术健康发展的生命力理念，继续在规范运作下有条不紊地开展介入质控工作。