介入治疗并不是针对心梗一劳永逸的手段，心衰已经成为心梗PCI术后患者的一块“心病”。如何预防心梗后PCI术后心衰？怎样的长期药物治疗方案更加有益？7月30日，诺华制药组织的“欣视介疑难病例讨论会第一场”圆满结束，与会专家围绕心梗后心衰治疗方案展开了热烈讨论。

武汉亚洲心脏病医院苏晞教授、吴明祥教授共同主持此次会议，武汉亚洲心脏病医院韩敏教授、中国医学科学院阜外医院宋雷教授、广东省人民医院余丹青教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授、西安交通大学第一附属医院罗永百教授和空军军医大学第一附属医院贺媛教授就心梗后心衰药物治疗进行了精彩的交流讨论。

与会各位专家线上合影

苏晞教授在致辞中谈到：“防治心梗患者早期心衰是一个十分重要的话题，既往的指南和共识更多关注心衰的慢病管理，针对心梗后心衰预防和管理的讨论并不多，这也是本次会议召开的意义所在。”

开宗明义，诺欣妥是心梗后心衰的优选方案

丁风华教授讲座

丁风华教授谈到，“心脏重构是心梗发展为心衰的重要病理基础，冠脉疾病管理战线前移需要着眼于心脏重构。心脏重构是心血管事件链的重要环节，它不仅会增加患者心衰住院和死亡风险，也是患者预后的重要指标。”心梗患者的治疗方案中，需要在PCI的基础上标本兼治。改善心脏重构可延缓患者心衰疾病的进展，改善其生活质量。

目前指南推荐的治疗药物大多只能阻止心脏重构恶化，无法实现这一过程的逆转。近两年新上市的心血管领域热门药物——诺欣妥，其对心脏的保护作用引起了学界的广泛关注。丁风华教授介绍说：“诺欣妥可以抑制RAAS并调节利钠肽系统，降低患者血压，减少心肌纤维化，对改善患者心室重构是有好处的。”多项研究已经证明诺欣妥可以逆转心脏重构，对于心梗后心衰的治疗有着确切的疗效，明显提升心衰患者的生活质量。作为ACEI/ARB制剂的替代治疗方案，诺欣妥构建起了全新的心梗后心衰治疗“金三角”，可以更有效逆转心脏重构，做到标本兼治。

一波三折，与死神的赛跑

韩敏教授分享病例

在病例分享环节，首先由韩敏教授带来了一例急性心梗并发电风暴的病例。该患者中年男性，急性心梗收入院。入院后PCI治疗，术中频发室早和电风暴的出现让手术过程凶险异常，经CPR、电除颤、胸外按压、气管插管、血栓抽吸后，ECMO抢救后成功开通“罪犯血管”，患者术后送入CCU进一步观察。

该患者心梗面积大，如何进一步挽救心肌，逆转心室重构是该患者术后的首要目标，韩敏教授团队为患者制定了详细的用药方案和康复方案，在患者血流动力学稳定后给予心衰GDMT药物治疗，优选诺欣妥替代RAASi，从25mg BID开始加量至最大剂量200mg BID，随访1年，患者NT-proBNP明显下降，射血分数从40%提高到45%，LVD和左室室壁瘤也不再继续增大，患者症状及运动耐力均明显提升。

专家点评

“心电图提示该例病患前降支病变，急诊PCI开通“罪犯血管”是第一步，后续的抗心肌重构，抗心力衰竭的GDMT治疗也非常重要”，宋雷教授给出了自己的见解。丁风华教授也就此病例与韩敏教授进行了深入地交流，他谈到自己以前的一例前降支心梗病例，患者从发病到血运重建只用了1小时，但患者预后不如此次病例中的患者，这可能与PCI术后诺欣妥加用时间以及滴定剂量有关。对此，吴明祥教授也深有体会，他谈到自己在门诊随访的患者，将ACEI换成诺欣妥之后症状较前改善明显，holter提示室性早搏明显减少。他总结到，现在针对急性心梗后心衰患者是否早期使用诺欣妥的证据还较少，但是目前的循证学证据，例如PIONEER等研究都性倾于早期使用诺欣妥，对于改善预后效果明显。

急流勇进，极高危复杂患者血运重建一例

罗永百教授分享病例

接下来，罗永百教授分享了一例多支病变，低射血分数，极高危复杂PCI病例。该患者前降支弥漫病变伴钙化，并有分叉病变，旋支次全闭塞，右冠完全闭塞。通过精心准备，在两次PCI术后，患者病变开通成功。

在药物治疗方面，术后加用诺欣妥25mg BID，因患者血压低，没有继续加量，随访过程中，3个月6分钟步行试验300米，10个月后6分钟步行试验500米，胸痛症状消失，运动耐力明显提高，普通的运动不再引起胸闷症状。

专家点评

“血运重建对于HFrEF患者是非常重要的，术前对影像的仔细分析是PCI成功的关键”，罗永百教授在病例总结中说道：“心室辅助装置如ECMO/IABP/Impella等也是PCI成功的重要保障。”贺媛教授在讨论中认为EF值不高的情况下PCI是较好的选择，在PCI的实际操作中需要注意循环支持应用，此外该例患者术后的药物治疗、随访管理、康复治疗对于改善患者的整体状况和生活质量至关重要。宋雷教授则认为对于低EF值合并多支病变的患者搭桥手术可能是更好的选择，当不具备搭桥条件时才考虑PCI，在PCI的过程中需要注重影像学和功能学的指导。

双管齐下，缺血性心肌病管理一例

贺媛教授分享病例

贺媛教授带来了第三例病例分享，该患者中年男性，因急性心梗入院。造影提示RCA弥漫性病变、LMT99%狭窄、LAD及LCX开口闭塞。在经过充分讨论、制定了详细方案后，通过两次PCI手术成功为患者开通病变。

在药物治疗方面，入院即予诺欣妥抗心衰治疗，PCI术后规范药物治疗，诺欣妥逐渐滴定到150mg BID，患者恢复良好，各项指标均改善明显。她总结到，对于缺血性心肌病的年轻患者，血管完全血运重建是改善心功能的前提，早期、足量使用诺欣妥逆转心室重构治疗是恢复心功能的必要条件。

专家点评

于丹青教授点评到，该患者三支病变严重，诺欣妥在其术后康复中扮演了重要角色。手术过程也很精彩，具有借鉴和学习意义。罗永百教授也谈到，本例病例难度很大，术后患者较术前明显改善，目前患者旋支病变尚未处理，还应该加强随访，根据情况看是否开通。

“通过一次讲座和三个病例，让大家认识到，心梗后病人的早期药物干预对减少心脏重构至关重要”，苏晞教授总结道，他认为未来应进行更多的临床研究，提供更多高质量的循证证据。本次会议为更优秀的心梗后心衰管理方案的探索提供了借鉴和思考，通过一个个真实病例的启发，相信诺欣妥未来一定可以在心梗后心衰管理中发挥更大作用。