对于房颤合并急性冠脉综合征(ACS)或者接受了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，其术后抗栓策略一直存在争议。2019年ACC公布了备受关注的AUGUSTUS试验结果，为广大心血管临床医生在这一热点问题上带来重要启示和指导。关注国际最新临床科研进展、为临床医生实践提供切实指导，一直是CIT坚持的宗旨之一。2020年7月22日，CIT2020 Online第三期，特别设置AUGUSTUS试验精讲专场。上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授在开场主持中指出了开展本次活动的重要意义，沈卫峰教授表示，病人的综合管理至关重要，目前国内外已有大量研究表明抗栓治疗对房颤患者的预后有积极意义，可以预防缺血性脑卒中的发生。此外，冠心病患者PCI术后也需要抗凝药物的治疗。然而，当临床上出现冠心病合并房颤患者时如何进行抗栓治疗，这一话题仍未有定论。AUGUSTUS试验对这一临床争议问题，提供了重要的思路和证据。
沈卫峰教授开场主持
析毫剖厘，冠心病合并房颤PCI术后抗栓新证据
中山大学附属第一医院李怡教授首先为大家分享了AUGUSTUS试验的相关内容。李怡教授认为该项研究具有里程碑意义，为临床中处理此类患者提供了大量的可靠的参考，是指导临床实践的新证据。
AUGUSTUS试验流程图
AUGUSTUS是国际多中心、随机、双盲、双模拟、2×2析因设计的平行对照研究，考虑因素包括阿哌沙班或华法林的使用以及是否联合阿司匹林治疗。研究的主要终点为ISTH定义的大出血或者临床相关的非大出血事件。次要终点为相关安全性事件的发生。试验最终纳入了4614名患者，主要安全性终点结果显示，与华法林相比阿哌沙班治疗可以减少患者抗栓过程中的出血风险（HR=0.69，95%C.I.= 0.58~0.81，P<0.001），在所有治疗中华法林联合阿司匹林治疗组的出血风险最高，累积出血事件发生率达18.7%，而阿哌沙班组的累积发生率最低（7.3％）。此外，阿哌沙班组的死亡/住院率（23.5%）也低于华法林组（27.4%）（HR= 0.83，95% C.I.= 0.74~0.93，P=0.002）。在所有亚组中也是阿哌沙班组的累积死亡/住院率最低（22.0%），而华法林联合阿司匹林组最高（27.5%）。相对于华法林联合阿司匹林治疗，每18名患者中就有1位因单独使用阿哌沙班而避免死亡事件/住院事件的发生。
AUGUSTUS试验主要结局累积发生情况
深入挖掘，AUGUSTUS亚组研究成果丰富
AUGUSTUS试验设计严谨，除了对其主要研究设计进行了统计分析之外，也有许多学者从不同侧面对其进行了深入挖掘，形成了一整套丰富的系列研究。对此李怡教授也做了深入的解读。
对合并ACS和PCI术后均有效
除了AUGUSTUS主研究外，李怡教授还介绍了相关的分研究情况。其中一项亚组分析对合并急性冠脉综合征和合并PCI术的患者进行了区组和分析，结果表明无论患者是何种临床合并状况，阿哌沙班联合P2Y12抑制剂均可以减少出血事件的发生，减少死亡/住院率。
降低PCI术后支架血栓形成率
Renato D. Lopes等学者也对AUGUSTUS研究数据进行了深入分析，研究了冠状动脉支架植入术房颤患者的支架血栓形成情况，结果表明阿哌沙班组发生血栓的情况低于华法林组。此外该研究还认为抗凝治疗+阿司匹林+P2Y12抑制剂的三联治疗仅能小幅度降低患者血栓发生的情况，相对于较大的出血风险这样的做法并不值得提倡。
全面降低住院风险
住院事件也会对患者生活造成诸多影响，统计了AUGUSTUS研究中受试者的住院情况。结果表明阿哌沙班可以显著减少受试者全因住院风险（HR=0.83，95%C.I.=0.74~0.93，p=0.002）、心血管事件住院风险（HR=0.81，95%C.I.=0.71~0.94，p=0.004）和出血相关住院风险（HR=0.65，95%C.I.=0.50~0.86，p=0.003）。
两组受试者全因住院风险、心血管事件住院风险和出血相关住院风险对比
超过一个月的阿司匹林治疗或许无益
也有学者另辟蹊径，通过挖掘AUGUSTUS研究评估阿司匹林抗栓治疗的平衡点。长期随访表明，阿司匹林用药超过30天后并不能显著减少患者缺血事件的发生，反而会继续增加患者出血的风险。因此李怡教授认为30天以内的联合阿司匹林的抗栓治疗或许能够让患者受益，但超过30天的用药可能并不重要。
阿司匹林使用超过30天并不能显著减少患者缺血事件的发生
各抒己见，共商冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略
来自首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授和北部战区总医院李毅教授，分别回顾了冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略的既往相关研究，以及《冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识》要点。同济大学附属东方医院张奇教授通过病例分享，与大家一起探讨了AUGUSTUS试验之后，临床真实世界中冠心病合并房颤患者抗栓治疗的策略选择和思考。
总结回顾，通过既往研究谈策略
黄榕翀教授带领大家一起回顾了冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略的相关研究。黄教授通过描述冠心病合并房颤的人群患病现状阐释了此类研究的重要性。“在关注安全性问题的基础上，均衡出血和缺血风险是此类患者抗凝治疗过程中需要考虑的主要问题”，黄榕翀教授开宗明义地解释了这类研究的聚焦点。随后，黄榕翀教授分别为现场听众介绍了WOEST研究的研究结果，通过汇总PIONEER AF-PCI研究、RE-DUAL PCI研究、ENTRUST-AF PCI研究以及AUGUSTUS研究对比了新型口服抗凝药（NOAC）在房颤行PCI术患者中与VKA三联治疗的效果和风险、讲解了北美和欧洲行PCI的房颤患者术后抗凝治疗的专家共识、讨论了2019AHA、ACC和HRS房颤相关指南推荐的房颤合并ACS抗栓治疗策略。此外黄榕翀教授还分别介绍了一项来自丹麦的临床研究以及OAC-ALONE、AQUATIC和COMPASS研究。她指出大量的RCT研究已经给出一定的证据房颤行PCI术患者中，术后NOAC联合P2Y12抑制剂的抗栓治疗整体优于VKA联合双联治疗。
黄榕翀教授授课
全面解读，最新中国专家共识
李毅教授为大家着重解读了《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》（以下简称《专家共识》）。李毅教授首先介绍了整部共识的行文结构并说明了推荐等级的标识。李毅教授指出《专家共识》主要针对两类人群的抗栓治疗：ACS和/或PCI合并房颤患者以及稳定性冠心病合并房颤患者。《专家共识》的主要内容包括缺血和出血风险评估、抗栓治疗、特殊情况的抗栓治疗以及房颤抗栓治疗用药管理监测及出血的处理等，对此李毅教授均作出了细致深入的解读。据悉《专家共识》是有韩雅玲院士，马长生教授，袁祖贻教授等30余位专家共同讨论，曲鹏教授，刘少稳教授共同执笔，历时1年，经过多轮网上审稿后完成的，已于2020年7月正式发表于《中华心血管病杂志》上。
李毅教授授课
AUGUSTUS试验之后，透过病例的专业思考
基于AUGUSTUS试验，同济大学附属东方医院张奇教授也对冠心病合并房颤患者如何进行抗栓治疗这一话题进行了深入讨论。86岁、冠心病、PCI术后、频发室早、阵发性房颤等等，张奇通过一例男性病例引入话题，并成功吸引了广大观众的兴趣。通过对该患者诊疗过程抗栓治疗方案的细致分析，张奇教授提出了三个问题：高龄、阵发性房颤是否需要抗凝治疗？限制?冠心病/PCI术后是否三联抗栓治疗？三联治疗药物选择和疗程该如何确定？围绕这三个重要问题，张教授做了深入解答。他认为老年患者卒中与出血风险比较高，对老年人而言抗凝治疗可有较大获益，高出血风险并非抗凝禁忌，但需要积极控制可纠正的出血危险因素。对于房颤合并PCI的患者，在存在较大血栓风险的情况下是应该考虑三联治疗的。张奇教授指出AUGUSTUS试验是一个接近真实世界的研究，为我们临床工作提供了大量的数据和参考，推动了房颤合并PCI患者的抗凝治疗策略的发展。
张奇教授作精彩授课
本次学术交流以AUGUSTUS主试验和亚组试验为切入点，深入探讨了冠心病合并房颤患者的抗栓策略。各位专家从不同的角度对AUGUSTUS试验进行解析，干货满满。会中沈卫峰教授以及哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授、中国医学科学院阜外医院唐熠达教授、福建医科大学附属第一医院柴大军教授、上海第六人民医院杭靖宇教授、上海第十人民医院张毅教授以及中国医学科学院阜外医院朱成刚教授均参与了讨论，分享各自对AUGUSTUS研究的理解。
正如沈卫峰教授在会议总结中所说：“本次盛会通过对既往临床试验的全面总结，结合国内外专家共识，系统讨论了冠心病房颤患者PCI后抗凝策略。这样的讨论十分必要，为广大医生临床实践提供了更多更加科学的参考。”此次学术交流再次彰显了CIT合作、创新和转化的学术理念，为临床实践中，冠心病合并房颤患者有效的抗栓治疗提供了更多的思路和有价值的借鉴。