历时5小时！ECMO支持下，一站式超复杂全程“瓷化”3VD PCI术和重度主动脉瓣伴中重度关闭不全TAVI术

2020-10-17 17:31

前言

近日，厦门大学附属心血管病医院（简称“厦心“）王焱院长团队开展了一例难度极高的TAVI手术，历时5小时，为一位76岁高龄的“主动脉瓣重度狭窄合并中重度关闭不全急性非ST段心肌梗死“的高危患者成功进行了冠脉介入治疗和微创换瓣手术。在厦心微创瓣膜团队的共同努力下，同台完成了“经导管主动脉瓣置换术+ECMO+冠状动脉旋磨术+冠状动脉支架植入术+冠状动脉腔内血管成形术+IVUS”，超能一站式手术。

患者基本情况

患者是一名76岁的老爷爷，一年半前开始出现活动后或情绪激动后胸闷痛，近几天胸闷、胸痛频繁发作，症状明显加重，药物不能缓解，遂就诊于厦门大学附属心血管病医院。入院时胸闷痛仍反复发作，心电图提示AVR及前壁导联 ST段明显改变。结合经胸超声结果及病史，入院诊断考虑：急性冠脉综合征非ST段抬高型心肌梗死心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄合并中重度关闭不全、高血压病、糖尿病。

术前检查

一）心脏超声检查：

超声描述：急诊床旁超声

1. 心脏测值：EF 66%，FS 37%，Vp-AV 4.8m/s，PPG90mmHg，MPG 49mmHg。

2. 左心扩大，右房室内径正常。房、室间隔回声连续性完整。左室壁增厚；左室壁整体运动欠协调，幅度尚可。主动脉瓣环直径24mm；主动脉瓣叶明显增厚、钙化，瓣叶启闭活动僵硬明显受限，闭合不良；二尖瓣后瓣环钙化；余瓣膜回声纤细柔软，开放幅度正常；升主动脉轻度增宽，肺动脉内径正常。

3. 彩色及频谱多普勒显示:收缩期主动脉瓣口血流速度及跨瓣压差明显增高，舒张期主动脉瓣下可见中大量反流信号；余未见明显异常血流信号。

超声诊断：老年性退行性主动脉瓣病变

1. 重度主动脉瓣狭窄合并中重度关闭不全；

2. 左心扩大；升主动脉轻度增宽；

3. 左室整体收缩功能正常。

二）主动脉CT诊断：

1. 主动脉根部CT

CT分析总结：

三叶瓣，瓣叶重度钙化，瓣环周长为89.5mm，瓣上结构无粘连，左冠高度15mm，右冠高度23mm，窦宽为34.6mm-35.6mm判断无冠脉开口闭塞风险，最终决定植入TAV30瓣膜。

2. 外周入路CT

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CT分析总结：

右股最狭窄处平均直径约5.9mm，左股最狭窄处平均直径约5.7mm，故选择右股动脉作为主入路。

三）冠状动脉造影：

检查结果分析：

手术要点分析：

患者是一名76岁男性，患有高血压、糖尿病十多年，近一年多来反复出现胸闷痛，最终诊断为“主动脉瓣重度狭窄合并中重度关闭不全急性非ST段心肌梗死”。

该患者高龄，心功能差，此次因急性非ST段心肌梗死入院，造影提示：左主干分叉病变，末端狭窄80%，LCX开口狭窄90%；LAD全程弥漫性钙化病变，最严重处狭窄90%；RCA全程弥漫性病变，最严重处狭窄90%。同时合并主动脉瓣重度狭窄合并中重度关闭不全，这使得手术策略制定变得极为复杂。如果先处理冠脉，加上左主干分叉术式及旋磨病变，术中操作风险极高，若旋磨过程中出现no flow，随时有生命危险。如果先处理主动脉狭窄，对这种左主干+三支病变，且是NESTEMI的患者，手术风险也是极高。

专家会诊意见：

王斌主任表示，无论是患者的冠脉病变（左主干分叉病变+严重钙化病变）还是瓣膜病变，单个分开来看都是极为高危极具挑战的手术。而同时合并这些病变无疑使手术难度成几何级别增加。

王焱院长带领的厦心瓣膜团队在经过术前充分评估讨论后，最终确定手术方案并决定在ECMO（体外膜肺氧合，主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命）支持下进行手术治疗。因为只有在ECMO支持下，患者才有机会手术，甚至可能“一站式“解决所有问题。

手术步骤

1. 冠状动脉介入手术

术中行IVUS提示冠脉全程270-360°钙化。予1.5mm磨头旋磨左冠，予1.5mm及1.75mm磨头旋磨右冠。予Culotte双支架术式治疗LM末端分叉病变（median 1,1,1）。

左冠

右冠

2. 经导管主动脉瓣置换术

球囊预扩

瓣膜定位

术后随访

术后1月，这位76岁的老爷爷回到厦门大学附属心血管病医院进行复诊，王焱院长亲自为老爷爷进行了查体，并解读了复诊的心脏超声报告，对老爷爷身体康复表示祝贺。

超声描述：

1. 心脏测值：EF 61%，Vp-AV 1.9m/s，PPG 15mmHg，MPG 7mmHg。

2. 彩色及频谱多普勒显示:收缩期主动脉位生物瓣血流速度及跨瓣压差正常，舒张期主动脉生物瓣未见明显异常反流信号；收缩期二、三尖瓣口可见少量反流信号；余未见明显异常血流信号。

超声诊断：主动脉瓣TAVI术后

1. 主动脉生物瓣位置及功能正常；

2. 左房扩大；室间隔增厚；

3. 二尖瓣后瓣环钙化并轻度反流；

4. 轻度三尖瓣反流；轻度肺动脉高压；

5. 左室整体收缩功能正常，舒张功能Ⅰ级减退。

经导管主动脉瓣置换术是目前国际上治疗重度主动脉瓣狭窄最先进的微创介入技术，需要多学科联合参与，操作难度高，对团队临床经验、技术水平和配合程度是极大考验。厦门大学附属心血管病医院早在2014年已经常规开展该项手术，是全国第6家开展微创介入换瓣的心脏中心。多年来，王焱院长带领的心脏团队已为大量主动脉瓣重度狭窄的患者实施TAVI治疗，微创介入换“心门”。手术后，患者的生活质量均得到了极大的改善。

王焱院长团队在术后对VitaFlow^®瓣膜系统以及敖广™瓣膜球囊扩张导管给予了高度评价：“通过电动手柄匀速释放，瓣膜释放定位更加精准，独特的双层‘裙边’设计有效防止了瓣周漏，对于严重钙化的病人，瓣膜良好的径向支撑性得到了很好的体现，同时搭配敖广™瓣膜球囊扩张导管为整体手术的顺利进行提供了更全面的解决方案。”

TAVR手术作为新兴微创的顶尖技术，为重度主动脉狭窄或重度关闭不全的而无法行外科手术的患者带来了福音。

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