CIT2020 Online丨刘健：解读FORECAST，关于胸痛患者CTA /FFRCT对临床决策的影响
严道医声网 2020-10-20 18:52

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如何评估新发稳定性胸痛患者，是一个非常重要的话题。在评估新发的稳定的胸痛方面，实践中存在很大的差异。既往研究表明，FFRCT可以减少无明显CAD患者的侵入性血管造影术，但是尚不清楚其对心脏整体检查的经济效益。
CIT2020 Online第八期上，来自北京大学人民医院的刘健教授带来了关于FORECAST研究（CTA /FFRCT对临床决策影响随机试验）的解读。中国人民解放军总医院曹丰教授、高磊教授，复旦大学附属华东医院曲新凯教授、首都医科大学附属宣武医院李静教授、上海东方医院张奇教授担任本场研究解读的讨论嘉宾。

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刘健教授表示，试验组有创性冠状动脉造影（ICA）需求发生率整体降低22%，心脏病检查的支出两者没有显著区别。次要终点，包括临床终点MACCE和其他临床事件，生活质量和胸痛评分两组没有显著差异。
本次研究的部分阴性结果具有一定的局限性，比如将病变程度定为40%。这个临界值的判断是否合理。其次是英国NICE机构入选的人群是否适合作为对照组，还需要进一步讨论。
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专家解读

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李静教授：无创功能学评价已广泛用于指导心内科及心外科临床决策，既往研究表明FFRCT能够在一定程度上替代有创的功能学评价和冠脉造影对于解剖结构的评价，在此基础上，FORECAST研究进一步观察FFRCT对医疗资源节省的情况，是一个很好的探索方向。本次研究结果的阴性结论不太令人吃惊，因为目前临床上更多地将FFRCT用于筛查，和我们传统的冠脉造影和有创的FFR的评价还是有所不同，的确有很多患者能够通过无创的评价得到精确的指导意见，但是也确实有一部分患者不是特别适合无创的评价。其次，本次试验纳入的标准40%是否准确，值得商榷。而且9个月短期的随访还不能体现这种功能学评价的经济效益。
高磊教授：纳入1400例，多中心进行的一个前瞻性对照试验，虽然是一个阴性结论的研究，从未来的趋势来讲，冠脉CT在冠脉介入治疗领域的应用还是很有前景的。
曹丰教授：这个研究中可能要针对狭窄的严重程度进行一个分层，可能会对CTA的评估效果有更高的价值。需要考虑增加一些入选标准，纳入更多的患者。CTA/FFCRA的计算速度的不断提升，最早要两三天时间，到两三个小时，现在十几分钟之内就能完成，对将来临床的应用提升提供了便利条件。
张奇教授：一种新技术，包括CTA它出现的主要目的，一个是为了做更好的一级预防，另一个目的就是提早筛选出阳性的病人，可以进行早期的干预，然后避免一些严重事件的发生。类似于这样一个随机研究的阴性结果的话，这个新技术的应用前景和应用价值是否和想象中的那么大，这个方向的研究是不是应该稍微冷静一下，重新思考再出发。
曲新凯教授：单纯靠一个研究肯定或否定不一个新技术是不现实的。不可能所有的病人都在一个检查中获益的，本试验中也只有1/3的患者做了FFRCT检查，代表不了入组人群整体的情况。尽管整体数据是阴性的，但是也给我们提醒了一点，就是哪些病人该做，哪些病人不该做，这个是很关键的。还有一个结果是介入治疗是减少了22%，这是有价值的。冷静不代表否定掉这个技术，还需要更多的技术，更多的人群，甚至一些特定的人群来判断。未来二代、三代的基于CT的FFR数据还是很值得期待的。
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FORECAST研究简介

研究背景
稳定性胸痛患者的评估应该基于两个方面，一个是解剖评价了解斑块情况，另一个是功能指标的判断以评价缺血情况。
而临床实践中常采取其中某一个指标进行单一评价。FFRCT是一种新的、无创的测量FFR数值的方法，它结合了冠脉CTA解剖和FFR功能评价，以静态CTA数据为基础，采用计算流体力学（CFD）方法来模拟冠脉内血流与压力，再经过复杂图像处理和运算过程，获取FFR值。评估FFRCT代替其他手段用于稳定胸痛患者的临床效果和经济成本尚未在随机试验中进行检验。
研究方法
在英国的11家中心入选了1400名患者，随机分为CCTA和FFRCT，病变狭窄程度为40%或更大的试验组（n=699）或根据近期胸痛发作按NICE指南进行常规评估的对照组（n=700）。纳入标准为年龄18岁以上有胸痛且需要进一步评价。排除标准包括不稳定心绞痛或ACS、既往搭桥和PCI病史、新发房颤、CTCA禁忌症、人工瓣膜、预期寿命<12个月。
研究的主要终点是应用技术9个月后，无创性心脏检查结果、有创性血管造影比率、血运重建比率、心脏事件住院率、药物使用、门诊就诊情况。次要终点包括MACCE、死亡事件、心梗事件、脑血管事件、血运重建、心绞痛严重程度和生活质量（QOL）。

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▲研究方法

研究结果
入选患者平均年龄60岁左右，男性患者约52~51%，糖尿病患者占13%左右，60%的患者有家族史，既往心梗病史比例不高的。两组之间的基线人口统计学、心绞痛状态和生活质量/健康状况相似。在出现新发稳定胸痛的患者中，与常规治疗策略相比，CTCA加FFRCT策略并没有显著降低平均总成本（1605.50 vs.1491.46，p= 0.962）。与对照组相比，试验组有创性冠状动脉造影（ICA）的患者减少了22%（136 vs 175，p=0.01）。MACCE和血运重建率无显著差异。

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▲有创冠脉造影（ICA）减少22%

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▲总成本

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▲MACCE/临床结局

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▲心绞痛/生活质量

研究结论
在出现新发稳定胸痛的患者中，与常规治疗策略相比，CTCA/FFRCT策略没有显著降低NHS系统中的成本，并且MACE或血运重建率无显著性差异，但是显著降低侵入性血管造影率（22%）。
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