逆向会2020|张斌:逆向PCI通过室间隔支新进展

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2020年11月28日,由广东省医师协会心脏重症医师分会、广东省人民医院联合举办的第五届逆向介入治疗CTO高峰论坛(RPR-CTO Summit 2020)以线上形式隆重举办。会议聚焦CTO介入治疗相关的热点、难点问题,汇聚国内外CTO介入治疗大咖,共同探讨逆向PCI治疗CTO的技术经验,并有精彩手术直播和病例讨论。期间,广东省人民医院张斌教授以“逆向PCI通过室间隔支新进展”为题进行了专题讲座。

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评估要点

张斌教授介绍,室间隔侧枝循环可分为三类:I型为仅有一条主要的室间隔支,II型为有两条主要的室间隔支,而III型则是无主要室间隔支。

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 张斌教授强调,室间隔支的评估是CTO PCI术中非常重要的一部分,评估的内容包括入口角度是否>90°、管腔直径大小、弯曲度、有无分支以及末端汇入的角度是否>90°。

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影响室间隔支通过的主要因素为:①室间隔支的走行(前降支-室间隔支-右冠PDA,或右冠PDA-室间隔支-前降支);②迂曲度;③直径;④分支;⑤室间隔支出入口角度及有无支架覆盖;⑥室间隔支出口与CTO病变的距离。

常见难点

张斌教授介绍,从右冠后降支(PDA)发出的室间隔支通常操作难度较大,主要原因在于指引导管常难以提供足够的支撑力,从右冠开口到PDA再到室间隔支的路径通常较长,PDA迂曲时室间隔发出的角度大,室间隔支起始部通常存在小分支,侧支循环的连接部迂曲,通常接近室间隔下1/3处。室间隔支的迂曲度是决定手术难度的最主要因素之一,因为容易造成穿孔,所以应尽量避免使用迂曲的室间隔支,同时操作时应避免过度前向用力。
根据室间隔支的直径可将侧支循环连接等级分为CC0(无侧支循环连接)、CC1(直径≤0.4mm)和CC2级(直径>0.4mm)。普通冠脉造影可见CC2级的通道,但通常呈螺旋状,部分弹性差,而普通冠脉造影难以评估CC0/1级的通道,即使选择性造影也难以评价其通过性。在第一室间隔支中,CC0/1级血管比CC2级的螺旋状程度轻。
另外,室间隔支分支,尤其是转弯处分支和隐形分支,很容易误导导丝的走行,前进每一步都需要行微导管造影。室间隔支开口被支架覆盖或出口连接CTO太近也是常见的导致通过失败的原因。

通过技巧

对于不同位置的CTO,张斌教授给出了以下操作技巧:

1、对于右冠CTO,通常工作导丝从右肩位进入室间隔支,逆向导丝在肝位通过室间隔支连接部,在左肩位通过PDA、后三叉。
2、对于前降支CTO,通常逆向导丝从左肩位进入PDA,在肝位通过室间隔支连接部,在右肩位进入前降支。
3、从LAD到PDA和从PDA至LAD,逆向导丝的可塑性有所不同。

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4、优先选择直行的、CC1级以上的侧支循环,若无可视性室间隔支,可选择CC0级侧支循环。选择CC0级室间隔支时,第一间隔支优先,若为前降支CTO则远端侧支循环相对容易通过。Sion Black相对容易通过CC0级侧支循环。

张斌教授最后总结认为,室间隔支的安全性较高,迂曲度是决定是否能够顺利通过室间隔支的重要因素。室间隔侧支循环结构存在一定规律。CC0级的侧支循环也是可以利用的,使用CC0 级的侧支循环,扩大了逆向PCI适应证并提高了安全性。

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