​逆向会2020|窦克非:逆向PCI并发症的预防和处理

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2020年11月28日,由广东省医师协会心脏重症医师分会、广东省人民医院联合举办的第五届逆向介入治疗CTO高峰论坛(RPR-CTO Summit 2020)以线上形式隆重举办。会议聚焦CTO介入治疗相关的热点、难点问题,汇聚国内外CTO介入治疗大咖,共同探讨逆向PCI治疗CTO的技术经验,并有精彩手术直播和病例讨论。逆向介入治疗明显提高了CTO介入治疗的成功率,但也同时导致并发症增多,中国医学科学院阜外医院窦克非教授以“逆向PCI并发症的预防和处理”为题进行了专题讲座。

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逆向PCI的主要过程包括逆向导丝通过侧支,推送逆向微导管通过侧支,逆向导丝通过闭塞段,建立正向轨道,经正向轨道完成PCI。在每个介入步骤中,均会有发生并发症的可能。同时围手术期抗栓、容量、循环、管路管理不善也可能出现严重并发症。窦克非教授通过病例,向我们详细介绍了逆向介入过程中出现的并发症及处理策略。

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心外膜侧支破裂风险大

这是一例右冠CTO病变,逆向可见来自回旋支心外膜侧支循环。正向微导管辅助下升级导丝未成功,使用Knuckle技术、ADR技术均未成功,所以从心外膜侧支进行逆向介入治疗。术中患者突发血压下降,造影发现心外膜侧支破裂,微导管辅助下使用缝线进行封堵。

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间隔支破裂仍有心包填塞可能

这是一例右冠CTO病例,首先尝试正向导丝升级技术使导丝到达血管远端内膜下,之后经间隔侧支进行逆向介入治疗,Corsair微导管经间隔侧支进行逆向介入但无法通过,换用APT微导管在间隔侧支介入时突然出现微导管下沉的表现,考虑可能出现间隔侧支穿孔,术中造影未见造影剂外渗,下台后2小时患者突发血压下降,再次上台发现大量心包积液,间隔支大量造影剂外渗,再次使用缝线进行封堵成功。所以间隔支破裂导致的心包填塞依然非常凶险。

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R-CART需小心血管破裂

LAD-CTO前向穿刺失败,换为逆向介入治疗,但逆向升级导丝后无法进入真腔,之后启动IVUS明确闭塞开口,进一步尝试导丝交汇。反复尝试后双向导丝似乎位于同一结构内,使用双向Knuckle技术,但发现Knuckle环越来越大,之后患者出现胸闷胸痛症状,循环崩溃,造影可见右冠通畅,但LAD出现冠脉破裂,大量造影剂外渗,立即心包穿刺引流后,于LAD置入覆膜支架,病人好转。R-CART过程中内膜下操作血管破裂风险大,术中需非常小心。

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此外,逆向介入时RG3牵拉导丝也会导致循环崩溃,若供血血管损伤会造成严重并发症。对于手术时间长的患者,术后需警惕支架内血栓及出血并发症,尤其是小心一次性大量排尿导致血压下降。

细节决定成败

在逆向介入过程中,需熟悉逆向PCI的整体流程及环节,避免因操作失误导致并发症出现。在介入器械经过侧支时避免暴力操作,一面引起突发血管破裂。导丝交汇及R-CART时应保证在血管结构内完成,以免血管破裂导致心包填塞。此外仍需警惕RG3对心脏的牵拉作用,介入中一定小心供血血管的保护。介入治疗不仅包括手术过程,围术期管理对患者的病情稳定更加重要。

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