成都瓣膜会2020|吴永健:如何优化TAVR患者抗栓策略

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TAVR患者人群通常为有多种合并症的高龄人群,高栓塞风险、术后血栓发生率明显高于PCI患者,所以TAVR围手术期抗栓策略一直是大家关注的焦点。

2020年成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议(PCR CCV 2020)期间,中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队叶蕴青医生分享了如何优化TAVR患者抗栓策略,详细介绍了目前的相关研究数据及指南推荐。

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吴永健教授PCR CCV 2020期间与与会专家讨论交流

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抗血小板治疗为主,抗凝重要性越来越受到关注

目前指南推荐TAVR患者抗栓方案是以抗血小板为主,但TAVR术后抗栓策略缺乏大规模强有力的循证医学证据(C级证据),不同指南抗栓策略和建议级别不同,各个心脏中心的抗栓策略不统一,大多源于经验。由于TAVR人工金属瓣架成分与冠脉支架类似,血栓风险大;其次TAVR患者多为高龄、多合并症人群,抗凝出血风险高,多合并冠心病,所以推荐术后1-6个月双联抗血小板治疗,此后终身进行单抗治疗。

另有研究显示,TAVR术后瓣叶血栓发生率10%-15%,抗凝治疗后血栓可溶解,而双抗治疗无效,所以抗凝治疗的重要性越来越受到关注。2017年AHA/ACC指南谨慎增加抗凝治疗推荐(IIB),对于低出血风险人群,可以考虑VKA治疗。观察性研究指出,TAVR合并房颤,尽量选择单抗凝治疗策略,如果必须和抗血小板药物联用,用氯吡格雷则是更好的选择。

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TAVR抗栓治疗相关研究进展

最新公布的RCT研究POPular TAVI研究在无抗凝适应证患者(队列A)中比较了阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷的治疗效果;同时在有抗凝治疗适应证的患者(队列B)中比较了单抗凝和抗凝联合氯吡格雷的效果。
结果显示,在队列A安全性终点方面,单抗血小板组比联用治疗组明显减少出血风险。在临床净获益复合终点(心血管死亡、卒中、心梗、非操作相关出血)发生率方面,阿司匹林单药组明显优于阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗组。在有效性终点方面,单用阿司匹林非劣于联用组。研究结论:阿司匹林单药治疗不但可以显著减少术后1个月、1年出血事件,同时不会增加血栓栓塞事件。如果合并ACS/PCI,可双联抗血小板治疗。
在队列B中安全性终点和临床净获益终点方面,均为单用抗凝治疗更优,在有效性终点方面,单用抗凝不劣于联合应用。如果有联合抗血小板指征,联合氯吡格雷更优。在FRANCE-2、ARTE Trail研究中,得出单抗血小板治疗效果更好。
OCEAN-TAVI研究显示,术前应用负荷抗血小板药物显著增加出血风险。而REAC-TAVI研究,评价替格瑞洛是否可替代双联抗血小板治疗,尚未得出结论。
BRAVO-3研究,旨在对比术中抗凝药比伐芦定与普通肝素的效果,目前仍未得出结论,术中应用比伐芦定暂未看到优势。NOACs在TAVR中的研究,目前尚未得出结论。
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目前指南推荐的抗栓治疗策略
目前基于一些小样本的RCT及观察性研究结果,对没有抗凝指征的患者,指南建议TAVR术后双抗血小板3-6个月,此后单抗终身(IIa,C),对于出血高危的人群,单抗治疗也是安全的(IIb,C)。TAVR术后人工瓣血栓高发生率的抗栓方案目前仍有争议。存在抗凝指征的患者,合并房颤/VTE,建议VKA单抗凝治疗,不建议联合抗血小板治疗,如果必须联用抗血小板药物,应选择VKA+氯吡格雷。

对于TAVR患者抗栓策略,目前仍存在较多未知及争议,TAVR患者病情复杂,合并症多,尤其中国患者,需要更多适合中国人的相关研究结果做参考,最终制定个体化抗栓方案。

注明:以上内容根据专家讲课内容编辑整理
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