心动·关心|鞘中鞘助力CRT-P植入,心衰老人重焕心生

本期亮点

63岁的吴大爷(化名)被检查为“完全性左束支传导阻滞”,诊断为心力衰竭。在首都医科大学附属北京友谊医院的彭晖主任医师,孙志军副主任医师带领的起搏电生理团队悉心治疗下,采用心脏再同步疗法,植入CRT-P(三腔起搏器),术后一周复查心脏功能大幅提高,LVEF恢复到48%,一月后LVEF值恢复为58%
为何吴大爷采用心脏再同步疗法,植入CRT-P后,症状得以改善呢?为何术者在术中使用鞘中鞘让手术更加顺利呢?让我们走进北京友谊医院彭晖主任医师,孙志军副主任医师带领的起搏电生理团队,听一听疗法背后的故事。

关键词:完全性左束支传导阻滞 心力衰竭 心脏再同步化治疗 CRT-P 鞘中鞘

术者感言:

1.对于完全性左束支传导阻滞患者,为何植入CRT-P后,获益更好?

首先从机理上来说,CRT与普通双腔起搏器相比,最大不同就是多了左室电极。那么他的作用是什么呢?就是为了同步起搏左室,消除左右室之间的激动延迟。而完全性左束支传导阻滞的患者,正是典型的左室激动延迟,故CRT疗效好。其次,从循证医学角度出发,2012年发表在美国心脏病学杂志上的荟萃分析提示,完左患者获益的确更大,印证了机理上的猜想。

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2.术者在手术植入过程中使用了鞘中鞘,什么是鞘中鞘,有何作用?
鞘中鞘是可以兼容左室递送长鞘,自带成角的辅助植入工具,可以用来寻找血管入口、提供额外支撑、对分支血管造影等功能。

面对弯曲角度较大的血管时,通过鞘中鞘自带的成角,提供更佳的支撑,在本例手术中,使用球囊后患者出现夹层残影,不敢过多尝试。此时运用鞘中鞘进行分支造影,清晰显示导丝路径,甄选分支血管。(附图为使用鞘中鞘造影,发现导丝深入的是毛细血管,所以电极无法进入)

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在术中,首先尝试了用导丝直接递送电极,但是发现这个电极并没有到达理想位置,从而导致手术无法进行下去。通过使用鞘中鞘,为电极提供了更好的支撑力。借助血管造影,再一次定位靶静脉,借助鞘中鞘的有利支撑,从而使得电极最终顺利放入,手术得以顺利进行。

案例回顾:一时大意,小毛病酿重疾
63岁的吴大爷(化名)30余年前因患心肌炎,心电图检查出“完全性左束支传导阻滞”,2年前开始出现气短,爬3层楼即出现气喘及下肢水肿,当时采取了中医和呼吸科的药物治疗,双下肢水肿好转,仍有间断活动后气短、咳嗽,吴大爷未予重视。直到1月余前因为膀胱病变到北京友谊医院准备腹腔手术的术前检查时,发现射血分数下降至36.2%,再经过彭晖主任医师,孙志军副主任医师的详细检查,发现:慢性心功能不全,心功能II级(NYHA分级),左心室扩大
完全性左束支传导阻滞(QRS=160ms),同时心脏核磁和同位素检查提示患者心肌并无明显纤维化/坏死区域,纠正同步后心功能可以恢复,故不考虑安装带除颤功能的CRT。
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这些检查结果意味着吴大爷是心力衰竭,心功能较差,进一步发展可能会发生致死性的快速心律失常、循环衰竭等后果。拿到检查报告的吴大爷,十分地震惊,自己的大意竟酿成了心衰重疾。彭晖主任医师和孙志军副主任医师十分细心地安抚了吴大爷,心衰并不等于死亡。现在医学技术进步,可以通过CRT疗法有效地改善心衰的症状,让吴大爷安享晚年。
CRT-P化腐朽为神奇,重唤心生
经过心内团队悉心调养,提高吴大爷营养、药物治疗、术前感染控制,在综合条件成熟后,彭晖主任医师,孙志军副主任医师带领的起搏电生理团队为吴大爷进行了CRT植入术,植入美敦力CRT-P三腔起搏器。
术中首次造影观察到数根可选的靶血管,在娴熟的导丝操作下,第一次顺利植入了左室电极,位置非常完美,正好位于左室侧壁,但是患者膈肌刺激严重,这时彭,孙二位专家果断决策,撤出递送系统,重新选择血管。在美敦力丰富且全面的植入工具帮助下,用鞘中鞘精确定位并造影,成功选择了另一位置的靶血管,参数,位置都很好,且无膈肌刺激。
手术很成功,术后心电图QRS波就缩短到116ms,达到正常人水平,吴大爷呼吸也顺畅了,效果可谓立竿见影。术后一月检查,吴大爷彩超EF已经恢复为58%,此时吴大爷已经行动自如,和正常人几乎无差,生活质量明显改善。
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