江苏首例!南京大学医学院附属鼓楼医院成功应用SAPIEN 3瓣膜¹开展TAVR手术

“如果病人需要医生去面对困难和挑战,医生责无旁贷!一定要尽最大努力在解决高龄心脏瓣膜患者生存危机的同时,提高他们的生活质量。”

——王东进

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南京鼓楼医院心胸外科TAVR团队

2021年2月5日,南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科王东进教授带领团队再次挑战为高龄心脏瓣膜患者行TAVR手术——成功为一名73岁老年女性应用SAPIEN 3瓣膜开展TAVR手术,这也是SAPIEN 3瓣膜上市后在江苏省内的首例植入。

高龄患者最合适的选择

该患者因反复气喘、大汗3年,加重6周入院,既往有高血压病史。超声提示,患者为功能性二叶瓣畸形,主动脉瓣重度狭窄伴中-重度反流,二尖瓣、三尖瓣轻度反流,左室舒张功能减退。同时,左冠瓣和右冠瓣中间有融合嵴,是一个比较大的钙化斑。
经术前充分评估和讨论,对于这样一个身高1.5米、体重只有48公斤的老年女性病人,选择微创手术是最合适的方式,南京大学医学院附属鼓楼医院心脏团队决定为患者行TAVR术,并选择了SAPIEN 3瓣膜。

临床经验、术前准备、瓣膜表现以及技术支持,是保障手术顺利并成功缺一不可的几大要素。

丰富的临床经验是基础

南京大学医学院附属鼓楼医院在很早之前就开展了高龄人群瓣膜置换手术,是江苏省最大、量最多、病人复杂程度最高的介入瓣中心,已经有超过60例的介入瓣植入经验,主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、瓣膜损毁、瓣中瓣以及双瓣膜损毁的双瓣中瓣,之前都已顺利完成。

得益于丰富的临床经验,在SAPIEN 3瓣膜的技术培训支持下,鼓楼医院心脏团队非常快速的领略和掌握了SAPIEN 3瓣膜的技术关键点,保证了手术的成功。

其实,SAPIEN 3瓣膜应用于TAVR手术在国内并没有特别丰富的经验可以借鉴。

“对产品力的信任、病人本身的条件以及完整的培训体系,让我们选择了SAPIEN 3。”

王东进教授和周庆主任都不约而同地说:“之所以选择SAPIEN 3瓣膜,因为它是全世界介入瓣目前为止应用较大、使用较广泛、评价较好的一款瓣膜,已经有超过40多万例的植入量,而且很多临床实验都是以该介入瓣为主要的研究对象之一,无论在极高危、高危、中危以及低危病人上都取得了比较不错的结果,产品本身给我们提供了充分信心。所以非常希望尽早把这个瓣膜能够用到我们自己的病人身上,因为一个高质量高品质的介入瓣对病人的近期、中期、远期都非常重要。”

充分预案,守好每一步

准备充分才能掌握主动权,才有信心和底气保障手术顺利完成。

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术前超声

“左冠脉开口相对来说比较低,只有8.8毫米,右冠很细小,瓣膜植入条件并不是特别理想,有可能会有冠脉堵塞的风险。”周庆主任说道。

术前,团队针对主动脉瓣有可能的冠脉堵塞和进行球扩后的血流动力学崩溃情况都做了充分预案。

运用不同软件对患者瓣膜高度进行测量,并利用三维重建的方式评估患者的瓣叶高度以及冠脉高度之间的关系;针对球扩以后会出现大量反流、血流动力学崩溃的状况,团队也做好了体外循环的准备,可以迅速建立起体外循环短期进行辅助,保证在还没有特别成熟经验的条件下能够准确把瓣膜植入。

术中,首先用20毫米的球囊进行预扩,预扩的同时做造影,发现在充分扩张瓣膜开口的时候没有出现冠脉堵塞的情况。

患者瓣环术前测量直径为22.8毫米,选用23号的SAPIEN 3瓣膜植入,瓣膜的球扩容量按照完全正常的容量植入,植入瓣膜的位置非常理想,同轴性也很好,而且术后没有瓣周漏,峰值流速仅仅只有1.5米/秒,跨瓣压差小于10毫米汞柱。

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术前造影
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SAPIEN 3瓣膜成功释放

患者回到重症监护室当天就拔了气管插管,没有出现中风、房室传导阻滞,血流动力学崩溃以及瓣环撕裂等并发症,效果非常理想。

高龄高危病人适用SAPIEN 3瓣膜

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术后,周庆主任赞叹道,SAPIEN 3的几个设计非常独到:

第一,植入系统的尺寸比较小,只有14F,非常适合亚洲女性纤细的股动脉。

第二,SAPIEN 3的双调弯的设计使得跨瓣和同轴性变得更为容易。

第三,SAPIEN 3的球囊扩张瓣膜定位准确。

第四,SAPIEN 3球囊扩张瓣膜扩张完以后没有出现房室传导阻滞,降低了对起搏器的依赖发生率。而且球囊扩张瓣膜植入位置非常稳定,应该说定位在哪里,只要是完全按照操作流程去做,基本就能够良好定位,并且适用于各种各样的瓣膜和心脏位置的形态。

因此,高龄高危病人适用SAPIEN 3瓣膜。

直面挑战

高龄患者生存危机和生活质量两手抓

随着中国老龄化和人均寿命的提高,有大量合并心脏病的病人,尤其是合并心脏瓣膜病的人群还没有得到很好的治疗,很多病人是带着心衰的状态在生存,生活质量非常不好。

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“不止要解决高龄心脏瓣膜病人的生存危机,还要提高他们的生活质量。”

王东进教授提到,生活质量的重要性还没有引入到国人思考中,但带病生存的状态一定要引起重视,希望大家都能逐渐改变态度,从“好死不如赖活着”这个深入人心的观念转变为“如果要活就要有更好的生活质量”的积极理念!

王东进教授一直为之努力。

2010年,王东进教授带领团队为一位90岁老人进行主动脉瓣置换加同期搭桥手术,取得非常好的预期效果。

“一个90岁的老人家找你做手术,那一定是有很大勇气,医生也要有很大的信心,要敢下决心给他做手术,要做就想办法给他做好。” 

老人现在已经101岁了,王东进教授每年都会给老人拜年。

“因为手术让他又幸福地生活了11年,这是作为医生最高兴的事情。”王东进教授兴奋地说道。

现在鼓楼医院每年治疗的高龄患者非常多,65岁以上每年大概800例左右。

“医生存在的意义就是要去帮助有需要的病人。如果病人需要你去面对这些困难,需要你去做这些挑战,医生就应该责无旁贷去面对,这是医生的责任。”王东进教授提到,这就是他们为什么敢挑战高龄患者的原因。

SAVR和TAVR将长期并存

目前国内外有多项研究致力于探讨SAVR和TAVR的适应证范围、成本效益等,SAVR和TAVR的关系一直是被拿来讨论的话题。

“在介入瓣的长期耐久性得到证实之前,还是没有办法取代SAVR。TAVR和SAVR将会长期并存。”王东进教授表示,经导管主动脉瓣置换无疑创伤更小、恢复得更快、患者感受也更好。但TAVR在中国刚刚兴起,在它推广和普及过程中切不可一窝蜂乱上,尤其是对解剖结构没有非常好的理解和认识或者把握的医生,用介入瓣的时候一定要小心慎重。

中国心脏瓣膜病人非常多,但因为担心心脏手术的风险、费用问题等原因,导致大量病人没有得到很好的治疗。

2019年,王东进教授团队在做一例94岁患者的开胸心脏手术的过程中一直在思考:“如果能把介入瓣膜的技术应用到老年高龄的患者中无疑是非常恰当的。”

因为很多高危病人经过全麻、体外循环、长时间的开胸创伤打击,后期恢复会有很大困难,介入瓣膜就是为了解决主动脉瓣狭窄或者关闭不全这类重症病人一个非常重要的技术,让一部分病人获得新生的机会,所以TAVR的未来是非常乐观的,但由于国内整体经验仍需积累,目前TAVR更多限于高龄或重症患者。

所以,SAVR和TAVR肯定会长期并存,TAVR并不会替换掉SAVR。相反,TAVR反而会把一些潜在不愿意做心脏开胸手术的病人给发掘出来,使更多患者得到有效的治疗。

对SAPIEN 3的三个期待

王东进教授对于SAPIEN 3瓣膜在国内目前临床应用前景有三个期待:

第一,植入措施能够更多样化。希望以后不仅仅只是经股,在国内可以尝试经心尖、升主动脉等方式,使得无法通过股动脉介入的患者有更多入路选择。

第二,适应证进一步拓展。现在高龄高危重度AS患者为主要适应证,希望随着临床证据的不断更新,可以拓展到中低危患者。

第三,价格能够更亲民,使更多患者获益。

王东进教授最后表示,希望TAVR技术能够普遍广泛应用到主动脉瓣膜疾病患者群中,给中国病人带来福音,但在TAVR未来的普及过程中,需要注意并发症问题,包括主动脉壁夹层、瓣环撕裂、冠脉阻塞、术后严重心衰、房室传导阻滞以及瓣周漏等。进一步降低并发症的发生有利于TAVR技术在国内的快速发展。
注释:
1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统,注册证编号:国械注进20203130291。
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