稳扎稳打 步步为营:阜外华中心血管病医院成功运用SAPIEN 3瓣膜¹挑战一例复杂TAVR手术

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86岁高龄、主动脉瓣重度狭窄、血管路径重度钙化,这是阜外华中心血管病医院王圣教授团队即将挑战的一个高难度病例。
2021年3月13日,阜外华中心血管病医院王圣教授团队运用SAPIEN 3瓣膜,成功攻克高难度主动脉瓣重度狭窄高龄患者一例。
“这个病例的成功对我们来说是开创性的,有SAPIEN 3这样一款优秀的瓣膜,我们的技术更上一个层次。” 王圣教授术后激动地说道。

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攻克重度钙化 稳扎稳打是关键
患者为86岁高龄男性,住院期间多次反复心衰,如果不解决问题,病人的预期寿命可能会很短,情况非常严重。
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用药物保守治疗的方法解决不了根本问题,然而对于这样一位老年高危病人,如果用常规方法做开胸手术置换瓣膜,显然风险太高了,于是王圣教授团队决定选择无需开刀的经导管主动脉瓣置换术(TAVR),这无疑是更好的治疗方式。但超声检查显示病人主动脉瓣重度狭窄,CT发现整个血管路径钙化非常严重,是极富挑战的一个病例。
越是面对挑战,越要稳扎稳打、步步为营。
王圣教授介绍说,这个病人最大的挑战在于钙化非常重,从主动脉瓣开始,一直到髂动脉、股动脉,整个血管的钙化都比较重,血管壁很脆,在操作过程中,如果一不小心,就有可能导致血管破裂或者钙化斑块脱落,都是致命的风险。
想要手术成功,里面有很多细节需要注意。术前评估、整个团队的配合都至关重要,任何一个环节出问题都会导致不好的结果。所以,在有好团队的同时,建立更规范的操作流程很关键。
“我们团队的特点就是每一步都稳稳当当,可能手术不是最快的,但一定是最稳的,这样并发症的发生率才会更低,一些不良事件的风险才会更少一些。”
王圣教授在做每一例TAVR病例之前,都会集中主要负责手术操作的几位医生,举行术前讨论会,把病人的CT情况、病人特点、手术流程,从头到尾过一遍,让团队里每一个人都事先了解病人情况,充分掌握手术具体每一步怎么做,以保证手术安全。每一例做完之后,王圣教授还会和团队成员复盘术中哪方面做的比较好,哪些地方表现不是很满意,不断提高自身水平。
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凭借沉着稳定的风格,整个手术流程按照术前制定的方案一步步顺利进行,一个小时左右完成,术中没有出现血压波动大的情况,术后也没有出现心室传导阻滞等情况,病人的心率、血压很平稳,而且几乎没有瓣周漏,最大压差12mmHg,瓣膜功能非常好,手术获得预期效果。
让TAVR提升一个层次

对于瓣膜的选择,王圣教授表示:“SAPIEN 3瓣膜是我们期待已久的瓣膜,因为这个瓣膜在欧美等发达国家已经应用很多年,有非常好的临床验证。”

虽然SAPIEN 3瓣膜在国外已经有很多的临床应用案例,但在国内的应用案例并不是很丰富,没有太多的经验可以借鉴,给手术带来了一定挑战,但在公司技术团队以及外籍带教老师的帮助支持下,手术取得圆满成功。

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首先SAPIEN 3瓣膜相比其他瓣膜操作更简单,步骤相对简化。因为有专门的调弯系统,过弓也很容易,不需要专门的导丝支撑,放到位置后,只需要主动脉根部造影来确定一下定位是否准确,再去快速起搏,球囊打起来,手术就结束了。操作非常简便,医生容易学习,而且传导阻滞影响机率和瓣周漏概率等并发症的发生率很低,再加上只需要14F或者16F的动脉鞘就可以完成手术,对血管的损伤更轻。

“可以说SAPIEN 3瓣膜的出现一定程度上降低了TAVR手术的难度,未来会有越来越多医生很快掌握这项技术,普及开来。” 

外科转介入 既要系统学习 也要转换思维
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当前,TAVR在国内的发展势头强劲,很多医生学习兴趣高涨,外科医生学习介入知识正成为一种趋势。
从单纯的外科医生成功转型外科介入医生的王圣教授则认为,对于外科医生来说,要掌握这项技术基本上是从零开始,必须要经过系统的学习。
因为TAVR是一个导管技术,国内的外科医生大多没有导管基础,大家只会开刀,几乎没有接触过导丝导管,导丝导管各叫什么名字、有什么特点,什么情况下用什么导丝、用什么导管,外科医生是空白的。外科医生的优势是,一旦掌握这项技术,运用起来就会得心应手,因为外科医生对心脏解剖结构更加了解,一些外科处理也是外科医生的强项。
要从一个单纯的外科医生思维,转换到不但会外科开刀,还要会介入技术,这样一个双重身份,需要改变外科医生的思维。
既要低头“走路”,又要抬头“看天”。王圣教授对想要从事瓣膜病介入治疗的医生提出了自己的建议:“外科医生不光要低头看手里,还要抬头看屏幕。”
从无到有 组建TAVR团队
王圣教授最初接触TAVR,是在2015年,当时TAVR技术在国外已经发展成熟,但在国内开展比较少,作为主治医师的王圣教授面临着发展方向的选择。阜外华中心血管病医院程兆云副院长对他说:“TAVR是未来的一个发展趋势,很有前景。” 一句话,为王圣教授指明了以后的发展方向。
随后,王圣教授前往四川大学华西医院研修半年,这是王圣教授最开始接触TAVR的起因。自此,他在学习探索TAVR的路上一发不可收拾。
王圣教授说:“TAVR技术最吸引人的地方就是为一些外科开刀禁忌或者外科开刀高风险的病人提供了治疗方案,提高了他们的生活质量,这是它最大的魅力。”
2017年,王圣教授前往德国慕尼黑心脏中心系统学习TAVR技术,一年时间,他完成了经股动脉、经心尖、经升主动脉等各个路径的TAVR培训。
2018年5月,王圣教授回到国内,开始组建TAVR团队,但从无到有的过程是艰难的。
TAVR需要多科室团队配合,当时阜外华中心血管病医院还从没有开展过这项技术,除了王圣教授外,TAVR团队需要的麻醉、超声、CT等技术没有人专门学过,所有都是从零开始,为保证TAVR的顺利开展,王圣教授毫无保留,倾囊相授,从带领团队熟悉技术,到筛选病例,做了大量的前期准备工作。
2018年9月,经过四个月的准备时间,王圣教授及其团队的第一例TAVR手术圆满成功。
除了TAVR,王圣教授和团队成员平时也做成人先天性心脏病的介入手术等,整个团队磨合得越来越好,可以向更多更高挑战的病例发起冲击。
TAVR发展前景广阔 大有作为
TAVR虽然在中国已经开始逐渐发展,但目前还只局限于一些大医院、大专家,对于制约TAVR技术发展的原因,王圣教授认为:
一是经济问题。介入瓣膜费用比较昂贵,而瓣膜针对的又大多是老年高危人群,很多家庭负担不起,这是这项技术没有大范围开展的原因之一。
二是医生问题。现在并没有太多医生能够独立掌握这项技术。王圣教授表示,如果有可能,下一步他会走出去,到其他医院带教,或者跟其他医院一起合作推广TAVR,让更多医生学会这项技术。
“相信随着瓣膜价格的降低,更多医生掌握这项技术,TAVR未来会有更广阔的前景。我会把我个人的一些经验体会,毫无保留跟大家去分享,共同努力推动TAVR技术的普及。”王圣教授说道。
对于二尖瓣、三尖瓣的治疗王圣教授也非常感兴趣。“主动脉瓣介入技术已经成熟,二尖瓣和三尖瓣是一个新领域,也是大家努力的方向,但现在缺少合适的装置,下一步需要研发出来更好的产品把介入技术扩大到更大范围,不只局限于主动脉瓣,还可以治疗二尖瓣、三尖瓣,这样治疗的患者群体就会更广。”
未来,王圣教授希望进一步提高自己的技术,用更多的好产品,为更多的患者提供更好的治疗方案。
在成长的道路上不断学习
作为青年医生的杰出代表,王圣教授表示,学习是没有捷径的,需要坚持。
王圣教授大部分的空闲时间都会拿来看文献,从中汲取最新技术和知识,丰富自己的技能,去更好地应用于临床。
除了看文献,王圣教授的另外一个爱好就是写作。每个周末,他都会写一篇短文回顾一下过去一周所经历的、听到的、看到的一些事情以及感想。
王圣教授说:“我觉得人生就是在不断成长,在成长的过程中,会获得一些经验教训,获得一些个人的所思所想,我只不过把这些所思所想用文字的方式记录了下来。”
注释:
1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统,注册证编号:国械注进20203130291。
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