新医保实施 | 陈琦玲：全面放开氯吡格雷报销限制，造福更多患者

2021-05-06 21:13

导语：

2020年底，国家医保局正式发布新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。本次目录调整包括品种的增减与报销范围的修订，其中新增心血管类西药9种，同时解除了13种常用药品的支付限制。心内科解除限制的药品是氯吡格雷、奥美沙坦酯。此次医保解限的药品85%为国家带量采购的药品，可见国家政策积极推进质优价廉药物的可及性。今年3月1日起，新版医保目录已在全国范围启用，持续减轻患者用药负担。

值得一提的是，在冠心病抗血小板领域，医保唯一调整的品种是氯吡格雷。既往有充分证据证实氯吡格雷的疗效及安全性，但由于其价格高昂，医保进行了一定报销限制。如今氯吡格雷降价，国家全面放开支付限制，使氯吡格雷与阿司匹林具有同等的支付标准。本篇文章旨在探讨新医保中氯吡格雷的解限内容及原因，以帮助广大医生更好地在临床中应用，帮助更多患者获得更好的治疗效果。

一

新版医保目录开放更多选择，氯吡格雷放开支付限制

以往的医保目录对氯吡格雷的报销支付做了一定限制，而在2020年版的医保目录中，放开了对氯吡格雷的支付限制，使其与阿司匹林具有同等的支付标准。这一做法扩大了氯吡格雷医保报销支付人群， ACS患者支付可超过12个月，非急性期患者可将氯吡格雷作为一线用药，近期缺血性卒中患者支付也可以超过21天。（下图）

2019年版和2020年版医保目录抗板药报销限制对比

此次医保解除了ACS和缺血性卒中患者应用氯吡格雷的医保支付限制，除了带量采购后药物价格变得更低廉以外，更重要的是，临床上有充足的循证证据，证明ACS缺血中高危患者12个月后如需抗血小板治疗，氯吡格雷和阿司匹林联合可达最佳临床净获益。且在稳定性冠心病（SCAD）/缺血性脑卒中（IS）长期抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷长期单药治疗的疗效及安全性好。

二

氯吡格雷新医保解限的患者群体循证梳理

1. 氯吡格雷解限患者的指南推荐

2. 氯吡格雷解限患者循证证据--氯吡格雷双抗>12个月可显著降低缺血事件风险

DAPT研究

研究纳入置入药物洗脱支架的患者，使用噻吩吡啶类抗板药物（普拉格雷或氯吡格雷）双抗12个月后（应用氯吡格雷双抗治疗者占65.3%），在使用阿司匹林的基础上随机分为两组，继续使用噻吩吡啶类或安慰剂治疗18个月。主要有效性终点为12-30个月时支架血栓或主要不良心脑血管事件的复合终点，主要安全性终点为中重度出血。

研究结果显示，延长双抗治疗超过12个月，可显著降低71%的支架血栓风险、显著降低29%的主要不良心脑血管事件风险。

DAPT研究：氯吡格雷双抗>12个月可显著降低缺血事件风险

此外，对DAPT研究、PEGASUS-TIMI 54研究进行交叉分析显示，病程>12个月后，氯吡格雷双抗达最佳临床净获益。

3. 氯吡格雷解限患者循证证据--SCAD/IS长期抗板治疗患者

CAPRIE研究--氯吡格雷与阿司匹林疗效及安全性头对头研究

研究入选IS≥1周且<6个月、心肌梗死<35天或症状性外周动脉疾病患者。随机接受氯吡格雷和阿司匹林单药治疗，平均随访时间为1.91年，主要有效性终点为缺血性卒中、心梗或血管性死亡的复合终点。

结果显示，氯吡格雷能显著降低缺血风险达8.7%；而亚组分析结果显示，氯吡格雷对有缺血病史的患者疗效更强。

三

氯吡格雷新医保解限对我国患者具重要意义

众所周知，出血事件是心血管病患者全因死亡最强的预测因子，经历出血事件的心血管病患者的死亡、心梗及MACE事件风险更高。而在各种出血类型中，最常见的则是胃肠道出血。尤其在我国，心血管病患者使用抗板药物后胃肠道出血占比高，因此应特别重视长期抗板治疗的安全性。

目前我国心血管病患者长期抗板治疗以阿司匹林为主，然而2019年的一项荟萃分析显示，阿司匹林长期单药治疗会显著增加56%胃肠道出血风险。从药理机制来看，长期单药使用氯吡格雷并不会直接造成胃肠道损伤。

CAPRIE研究结果显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低胃肠道出血发生率25％，降低胃部不适发生率15％。因此对胃肠道出血患者，指南推荐选择氯吡格雷。

CAPRIE研究胃肠道安全性结果

2018年ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家共识指出，DAPT期间发生消化道出血的患者，如有明显出血，可考虑首先停用阿司匹林，如有危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下，尽快恢复抗血小板治疗，一般3-5天后恢复氯吡格雷，5-7天后恢复阿司匹林。

结语

氯吡格雷疗效及安全性较好，对于胃肠道影响小，已获得了充分的临床证明，氯吡格雷用于ACS缺血事件中高危风险患者的延长双抗治疗，可达最佳临床净获益；并且可安全用于SCAD/IS患者的长期单药抗板治疗。在我国带量采购背景下，氯吡格雷价格大幅下降，随之而来的是国家医保全面放开对氯吡格雷的报销限制，报销后患者仅需自付0.2元/天（泰嘉），使得更广大患者在临床中拥有更多抗血小板药物可供选择，达到最佳的治疗效果。

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