福建省立医院郭延松团队治疗心功能极差（心脏停跳）的重度主动脉瓣狭窄再次获得成功：无需开刀即可换心门

2021-05-19 11:08

近期福建省立医院心内科郭延松教授TAVI团队，再次成功为一名心功能极差的重度主动脉瓣狭窄患者实施经皮导管主动脉瓣置入术（TAVI），使患者勇闯死门关，术后心功能恢复好，顺利步行出院，续写重生的奇迹。

病史资料

患者男性，62岁，反复气促、胸闷近2年，加重1个月。当地医院查心脏彩超提示“左室各壁运动明显减弱或消失，LVEF26%，主动脉瓣钙化粘连伴重度狭窄”，予以药物强化治疗后上述症状无明显改善。为进一步治疗就诊我院，拟“重度主动脉瓣狭窄、慢性心力衰竭急性发作”收治入院。

既往曾经发生两次“急性心肌梗死”，支气管哮喘COPD病史20余年。

入院查体：P 84次/分，R 20次/分，BP 88/50mmHg。主动脉瓣听诊区可闻及3-4/6级收缩期吹风样杂音。

心脏彩超：主动脉瓣钙化、重度狭窄伴返流+；二尖瓣返流+++、三尖瓣返流+++，主动脉瓣上血流速度457cm/s，最大压差83mmHg，平均压差48mmHg；左室各壁运动明显减弱，LV6.35cm，LVEF 26%，肺动脉压86mmHg。

术前分析及手术策略

术前主动脉根部、胸腹主动脉全程及髂股动脉分支MSCT提示：该患者为Type 0型先天性二叶瓣畸形，瓣膜重度钙化，左右冠开口高度尚可，左心室扩大、前壁及心尖部心肌薄弱，升主动脉未见明显扩张。双侧股动脉直径均大于6mm。该患者为主动脉瓣重度狭窄，心衰症状明显，心功能储备极差，合并有“陈旧性心肌梗死、支气管哮喘、COPD”等多种合并症，外科手术风险高，并且患者及家属强烈拒绝接受外科开胸主动脉瓣置换术。经TAVI团队评估讨论，拟行经皮导管主动脉瓣膜置入术(TAVI)。

此病例难点在于：

1、Type 0型二叶瓣畸形、重度钙化。容易造成人工瓣膜置入不佳，瓣膜支架扩张不良，导致瓣膜耐久性降低，残余瓣周漏，瓣环及周围结构破裂等严重并发症。

2、患者为主动脉瓣重度狭窄，返流不明显，LVEF低，心功能极差，在TAVI术中进行球囊预扩张后，引起大量的血液返流，使极差的左室功能难以承受突然增加的容量负荷，可能引发循环崩溃。

3、左室各壁运动明显减弱，前壁及心尖部局部心肌薄弱，可能增加术中器械引发的心脏穿孔风险。

制定手术策略如下：

1、使用刚刚批准临床使用的启明新一代 VenusA-Plus可回收瓣膜输送系统，使人工瓣膜释放的位置更精准，减少瓣周漏和房室传导阻滞的发生率。此前郭延松团队已有多次使用可回收瓣膜输送系统的经验，为福建省首次使用及使用可回收瓣膜输送系统经验最丰富的中心。

2、术前穿刺好双侧股动静脉以及右桡动脉，置入体外循环动、静脉专用鞘管，予以管路湿备。一旦出现循环崩溃等情况，可立即启用体外循环，维持循环的稳定性，保证TAVI的顺利进行；此外，使用18x40mm小球囊预扩张，减少主动脉瓣返流量，尽量降低球囊扩张后左室的容量负荷。

3、TAVI过程团队成员密切配合、精细操作，避免暴力操作引发心脏穿孔等器械并发症的发生。

手术及诊疗过程

郭延松教授带领心内科、心外科、体外循环、麻醉科、超声科等多学科团队，按照术前制定的手术方案，于左侧股动脉置入17F鞘管，左侧股静脉置入21F鞘管，体外循环装机（湿备）。右侧桡动脉穿刺置管，右侧股动脉穿刺置入20F鞘管作为主通道，右侧股静脉穿刺安装心脏临时起搏器。施行冠脉造影等步骤。置入塑形好的Lunderquist钢丝，予以Z-MED II 18 X 40mm球囊预扩张。球囊预扩张后心电监测提示心跳骤停，立即予以胸外心脏按压约30秒，恢复窦性心率。心脏按压的同时将预先安装好的瓣膜装置沿Lunderquist钢丝置入预定位置，第一次瓣膜释放的位置偏深，予以重新回收后，在透视影像、超声的共同引导下进行第二次释放瓣膜，然而在瓣膜释放过程，患者再次发生心脏骤停，立即予以心脏按压，2分钟后心脏未能复跳，郭延松教授团队当机立断迅速启动体外循环支持，同时进行释放瓣膜；启动体外循环支持后30秒，患者心脏复跳，恢复窦性心律，同时瓣膜成功置入，位置准确。食道超声提示瓣周漏较明显，考虑与二叶瓣畸形，小球囊扩张，人工瓣膜覆贴不足有关。予以NuMed Z-MED II 20 x 40mm球囊后扩张以减少瓣周漏，扩张后复查提示主动脉瓣中及瓣周未见明显返流及瓣周漏。

此时患者血流动力学稳定；遂将体外循环转流量逐步调低直至停止，总运行时间约30分钟。行左室和主动脉瓣上同时测压无明显压差：左室112/8mmHg、主动脉瓣上110/58mmHg。患者生命体征平稳，撤出瓣膜输送系统及鞘管等，手术顺利结束。术后第二天患者转出重症监护，术后第4天患者下床复查心脏彩超，提示左室较前缩小，心脏收缩力较前增强，LVEF值较前提升，二尖瓣返流较前减少，术后第6天患者步行出院。

讨论总结

经皮导管主动脉瓣置入术（TAVI）是目前国际上微创介入治疗重度主动脉瓣狭窄的先进技术。该患者发生过两次心肌梗死，合并支气管哮喘、COPD，左室大、LVEF低，心功能储备差，手术风险高，并且为主动脉瓣先天性二叶瓣畸形，进一步增加TAVI难度。福建省立医院心内科郭延松教授TAVI团队通过术前对患者解剖结构、心脏功能及合并症等复杂情况进行细致分析以及充分风险评估后，制定了详尽的手术方案和应急预案。在多学科相关医护人员的共同努力下，在预先判断患者可能发生心脏停跳的情况下，有条不紊的启动体外循环支持，通过可回收瓣膜输送系统更加有效的保障了患者瓣膜置入的精准性，顺利为该患者成功实施经皮导管主动脉瓣置入术治疗。

愿景展望

重度主动脉瓣狭窄和关闭不全是严重危及患者生命的心血管重症。福建省立医院心内科郭延松教授团队多次面对高难度、高风险的复杂病例，不畏挑战，勇于攻关，凭借丰富的介入经验和熟练的技术，已顺利为多名心脏骤停、心功能极差、高龄，合并症多的主动脉瓣狭窄/关闭不全的患者进行经导管主动脉瓣置换术介入治疗，术后患者恢复好，生活质量得以明显提高，使生命得以高质量的进一步延续。

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