钱杰:ACS患者抗栓降阶治疗如何选择?ACC最新研究如是说

全球疾病负担数据显示,近30年冠心病全球年龄标化死亡率显著下降40%[1]。急性冠脉综合征(ACS)一直是冠心病管理的重中之重。

随着ACS治疗方案不断完善,尤其是抗栓治疗循证证据不断积累,患者缺血事件率逐渐降低。但值得注意的是,相关出血事件率也逐渐增加。因此,平衡ACS治疗的缺血与出血风险的降阶梯抗血小板治疗方案被提出后,获得广泛重视。
最新的ACC2021会议上公布了一个抗板降阶重磅研究TALOS AMI研究[2],结果显示在东亚患者中,PCI术后30天,DAPT中替格瑞洛降阶为氯吡格雷能够显著提升临床净获益[2]就降阶梯抗血小板治疗的话题,在这里介绍一下其主要方式及其临床意义。

风雨兼程——致力于降低ACS患者的缺血事件率

近年来,ACS治疗方案不断优化,患者缺血事件发生率逐渐降低,降低的主要手段包括:
  • 危险因素控制

  • 抗栓药物的发展

  • 支架技术的进步

山重水复——关注ACS治疗缺血与出血的平衡

抗栓治疗是ACS药物治疗的基石,1990年以来的20余年间,CAD抗栓治疗一直在做“加法”:从单药到双药再到三药联合使用,逐渐使用抗栓强度更高的新药,不断增加双联治疗时程。随着临床研究的深入,人们逐渐意识到,抗栓治疗是把双刃剑,降低缺血事件的同时也显著增加患者出血风险。
一项探究PCI术后患者出院后出血发生率、预测因子和影响的研究发现,出血显著增加PCI术后全因死亡和心血管死亡风险[3]
目前,新一代药物洗脱支架得到了广泛应用,选择合适的抗栓药物成为一门艺术。一项真实世界研究(CHANGE DAPT)发现,在患者接受新一代药物支架治疗条件下,与替格瑞洛对比,氯吡格雷组的1年净不良事件(NACE)发生率更低(图1),提示其净获益更高[4]

图1 CHANGE DAPT研究主要终点

不难发现,追求更高的临床净获益成为近年ACS抗栓治疗的主要研究方向。在过去的几十年中,ACS抗栓治疗的关注点经历了多次变迁和进步,但截止目前,如何平衡ACS治疗的缺血与出血风险仍是一个严峻的挑战。

柳暗花明——ACS抗栓治疗的降阶方案

近年来,国际上有多个大型研究证实了降阶梯治疗在平衡缺血/出血风险方面的有效性,在降阶治疗中,关注最多的方向之一为:DAPT中强效P2Y12抑制剂降为氯吡格雷。

1、最新证据—DAPT中强效P2Y12抑制剂降为氯吡格雷提升临床净获益

最近ACC会议上公布的TALOS AMI研究[2]对比了AMI患者PCI术后30天不同的DAPT方案:研究纳入2697例AMI患者,其中STEMI及NSTEMI比例分别为54%及46%,PCI术后接受阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid.治疗30天,无不良事件患者随机分为DAPT降阶组(阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg)或维持组(阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid.)。

结果表明,降阶组vs.维持组的NACE事件为4.6%vs.8.2%(HR 0.55,P优效<0.001)即降阶为氯吡格雷组的临床净获益不仅非劣于维持组,而且优效于维持组(图2)。同时降阶组显著降低了BARC≥2级出血事件,缺血事件也有降低的趋势。该研究入组患者全部为东亚人群,提示在东亚患者中,阿司匹林+氯吡格雷的降阶方案临床净获益更大。

图2 TALOS AMI研究主要终点

其他研究亦显示降阶为氯吡格雷优效或非劣于维持原强效抗栓方案[5-7]

2、指南推荐[8-9] 

3、时机探讨--何时降阶梯获益最优

一项荟萃纳入了五项降阶梯随机临床试验,共32145例患者,结果显示,一个月或三个月中止阿司匹林在出血风险,支架血栓,全因死亡,心肌梗塞,卒中方面均无差异[10]

弱即是强——东亚人群更应重视降阶梯治疗

据调查,多数抗血栓药物在东亚受试者中的药代动力学和药效学特征都有所增强[11]。同时一项荟萃分析显示,东亚患者在抗血小板治疗期间缺血事件更少,出血事件更多[12]。因此多国专家联合提出了东亚抗栓策略,强调在东亚患者中,关注高出血风险和抗血小板降阶梯治疗的重要性[11],指出在抗血小板治疗方面,冠脉介入治疗后最好采取短程(1-3个月)双联抗血小板治疗,然后单用P2Y12抑制剂或阿司匹林;强效P2Y12抑制剂应减量;急性期后,可将强效P2Y12抑制剂换成氯吡格雷。

我国COSTIC研究[13] 纳入4465名患者,比较替格瑞洛和氯吡格雷在接受PCI的ACS患者中的疗效,结果显示,替格瑞洛在中国ACS患者的临床获益仅呈现在PCI后一个月内,在12个月时氯吡格雷与替格瑞洛的临床事件无差异。 

结语

随着冠心病治疗技术的发展,临床越来越重视平衡抗栓治疗的缺血与出血风险。临床研究证实,抗血小板的降阶梯治疗可有效提高临床净获益。

东亚人群的抗栓治疗有出血风险高,缺血风险低的特征,更应谨慎使用强效抗栓药物,重视降阶梯治疗的理念。今年ACC会议上公布的TALOS AMI研究再次表明,从强效P2Y12抑制剂降阶梯为氯吡格雷可显著增加临床净获益。对于我国ACS患者抗栓降阶治疗有很大的借鉴作用。

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参考文献:

1.J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 22;76(25):2982-3021.

2.ACC21 Poster.

3.J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 1;66(9):1036-45.

4.EuroIntervention. 2017 Nov 20;13(10):1168-1176

5.Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3070-3078. 

6.Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1747-1757.

7.N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1621-1631.

8.Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165.

9.Eur Heart J . 2021 Apr 7;42(14):1289-1367.

10.Eur Heart J. 2021 Jan 21;42(4):308-319.

11.Thromb Haemost. 2021 Apr;121(4):422-432.

12.Thromb Haemost. 2019 Jan;119(1):149-162.

13.Atherosclerosis . 2019 Nov;290:52-58.

专家简介

钱杰

中国医学科学院阜外医院

博士,中国医学科学院阜外医院,主任医师。

2005-2007年在美国哥伦比亚大学和美国心血管病基金会研修IVUS、FFR及OCT等冠状动脉造影辅助生理、影像技术。

擅长于复杂冠心病介入治疗,特别是联合使用IVUS、OCT和FFR等技术指导复杂冠脉病变介入治疗。

研究生导师 ,现任中华医学会心血管病分会腔内影像学组副组长,中国医师协会心血管超声心电图和影像学委员会委员,亚太慢性闭塞病变(CTO)俱乐部创始员,北京心血管防治研究会副会长等,发表SCI等文章40余篇。

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