董樑：介入无植入时代，DCB only未来可期

严道医声网 2021-06-30 16:53

随着介入无植入新理念的深入，药物涂层球囊（DCB）在冠心病介入领域的应用越来越广泛，相关临床证据也在不断积累中，随着新一代药物涂层球囊RESTORE DCB的上市，其双适应证和优异的通过性两大特点为术者增加了在复杂病变中应用药物球囊的信心。因此复杂冠脉病变介入治疗中如何应用DCB将患者的获益最大化也成为了临床难题之一。

其中，面对分叉病变， DCB only策略和Hybrid（DCB+DES）策略该如何选择？

2021年5月29日，第15届东方心脏病学会议（OCC2021）上，来自浙江大学医学院附属第二医院董樑教授旁征博引，并基于“FFR指导下，对于分叉病变，DCB-only更优”这一持方进行了精彩论述。

Point 1

面对分叉病变，主支和分支真的是“鱼与熊掌”？

众所周知，分叉病变是一种相对复杂的病变，在已开展的冠脉介入病变中占比达15-20%，是PCI操作中最具挑战性的病变之一，其难点表现在“两高一低”：操作成功率低、术后再狭窄风险高、长期不良事件发生率高。

董樑教授指出：就分叉病变，欧洲分叉俱乐部建议采用Provisional 策略，在处理分叉病变时只有特定情况下才使用双支架策略。分叉病变的治疗原则包括：

1. 坚持简单和安全；

2.了解和遵守原来的分叉病变解剖；

3.优化PCI后分叉病变的血流和功能；

4.限制支架数量并减少支架重叠的情况下进行优化植入和扩张。

其中简单和安全最为重要。早期对比分叉病变单支架治疗和双支架治疗的相关研究就已经提示，单支架治疗非劣效于双支架治疗，接受单、双支架治疗的患者的参考血管直径、最小管腔直径、直径狭窄百分比等均没有明显差异，血管不良事件没有明显差异。The Nordic-Baltic Bifurcation Study显示侧支Provisional支架治疗非劣效于常规双支架治疗,且双支架术式MACE事件发生率有更高的趋势。

Point 2

DCB应用于分叉病变，证据充分

董樑教授指出，DCB应用于分叉病变的相关循证医学证据相当充分，无论是从造影结果来看，还是从临床随访结果来看，DCB均能得到相对理想的短期和长期的治疗结果。多项研究一致显示减少支架在分叉病变中的应用，降低了主支和侧支的再次血运重建比例。

关于紫杉醇涂层球囊治疗冠脉分叉病变的PEPCAD V试验是第一项评价紫杉醇涂层球囊治疗分叉病变疗效和安全性的人体临床试验，纳入了28例具有临床症状的左冠脉分叉病变患者，进行了为期9个月的随访。

PEPCAD V试验中的介入治疗方法为首先DCB扩张侧支病变，而后DCB 扩张主干血管，再将BMS 植入主干血管，最后普通球囊后扩张侧支开口处，仅在侧支TIMI血流＜III级或残存狭窄≥50%时，侧支需要植入BMS，试验中操作成功率为100%。从9个月的随访结果来看，主支术前术后的平均直径狭窄率从73%降至15%，侧支从59%降至23%，并且主支和侧支的再狭窄发生率都十分低，分别为3.8%和7.7%，该试验首次证明了DCB在治疗分叉病变应用中的安全性和有效性。

Point 3

结合现状展望未来，DCB-only是趋势

早期分叉病变多使用双支架策略，而后随着相关研究的推进，主支单支架策略的治疗效果优于双支架策略，董樑教授表示，抓住未来才是关键，结合过去我们对分叉病变认知上的变化，可以推测DCB only在未来或许也能够获得较为理想的治疗效果。

德国的Potsdam注册研究道DCB治疗38处分叉病变，操作成功率100%，仅3例（7.9%）需要额外植入支架，即约93%的患者通过DCB-only治疗即可获得很好的治疗效果。在随访结果方面，30天内无MACE事件发生，12个月内无靶病变再次血运重建；值得关注的是，患者双联抗血小板治疗时间大大减少，平均双联抗血小板治疗时间为4.2±3.8个月。指南常规推荐支架术后的患者进行12个月的双联抗血小板治疗，而单纯使用药物球囊可以大大缩短双联抗血小板治疗的时间。

尽管目前已有的针对DCB-only策略治疗分叉病变的研究均为小样本量研究，但的确不断有研究一直在陆续推进；正如世事演变一般，从无到有直至无限发展。从现有研究再来看，非常明确的一点是DCB治疗血管再狭窄率更低，十分贴合当下前沿领域所倡导共识和展望：冠脉的未来在无植入治疗病变，要恢复血管原本结构而非置入异物。

一项德国单中心研究纳入39例分叉病变患者，DCB-only介入治疗（主支血管≥2mm）、4个月后未出现死亡、心肌梗死或者卒中,血管造影随访结果显示共3例患者（10%)出现再狭窄。

PEPCAD-BIF试验是一项多中心随机对照试验，于2011年至2013年在德国6家中心纳入冠脉分叉病变患者，比较DCB-only与POBA治疗远端主支血管或分支血管的疗效，入选标准为:2mm ≤ 侧支血管直径 ≤3.5mm，且无近端主支血管病变，共计纳入患者64例，每组各32例，术后9个月进行血管造影随访，研究的主要终点为晚期管腔丢失（LLL)。结果显示，75%患者介入治疗的9.4个月后接受了血管造影随访，DCB组LLL更小、再狭窄率更低，共5例患者紧急植入支架，其中2例为BMS，3例为DES，均在POBA组，证实了DCB的治疗效果，完美契合介入无植入的理念。

一项韩国单中心研究在DCB-only治疗主支原发分叉病变后观察分支解剖学变化，发现DCB处理主支可同时改善主支和侧支血流和管腔开口面积。

Point 4

功能学、腔内影像学帮助抉择最佳的分叉病变治疗策略

董樑教授表示，并非所有的分叉病变都是千篇一律的，我们要对患者的分叉病变进行充分评估，进而选择更为合适的治疗策略。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016)指出，DKCRUSH-VI研究结果提示，应用“必要时分支支架技术”处理分支病变，FFR指导与造影指导相比较，分支干预的概率减少，而1年MACE无差异，提示FFR可用于指导真性分叉病变的分支介入治疗。

在FFR指导单纯DCB血运重建方面，一项前瞻性临床研究证实FFR引导的DCB血管成形术是安全有效的。在FFR的辅助下，很多分叉病变并非真正的分叉病变，其侧支的血流并未受到明显影响，这种情况下自然无需对侧支血管进行过多干预。FFR在2018年的欧洲血运重建指南中也获得了I类A级推荐，指南同时指出在一些重要的解剖位置，IVUS也对病变的评估十分重要。

“不管是功能学亦或是腔内影像学，两者均是非常好的理念。在现代导管室拥有现代化PCI理念的支持下，两者兼顾才有可能给病人带来更好的获益！”

董樑教授于最后强调：

治疗冠脉分叉病变应坚持简单和安全的原则，随着无植入理念的发展，主支和侧支DCB策略在临床应用越来越广泛，其血管造影结果优于POBA，MACE和TLR发生率更低。和DES相比，DCB-only治疗分叉病变安全有效，缩短了双联抗血小板时间，降低了出血并发症的几率，术后MV和SB再狭窄率更低，DCB应用于分叉病变时应经过腔内影像＋功能学的充分评估。

专家简介

医学博士，浙江大学医学院附属第二医院心血管内科副主任医师。

2007年毕业于浙江大学医学院，获得博士学位，2009年赴德国Bad Berka心脏中心完成冠脉介入培训，回国后首批获得心内专科和冠脉介入资质。2012年赴美国哥伦比亚大学长老会医院及心血管研究基金会深造，接受IVUS Fellowship培训，并获得博士后证书。

长期从事冠心病介入及腔内影像学工作，冠脉介入培训导师，血管内超声及冠脉旋磨国际培训导师资质。

中国医师协会心血管病分会动脉硬化学组，中国医学救援协会整合康复医学分会委员。浙江省心血管病学会青年委员会副主任委员。

# [辩论赛介绍]

2021年5月29日，第15届东方心脏病学会议（OCC2021）冠脉介入论坛“慎思明辨：精准介入下复杂病变DCB治疗之面面观”辩论活动如期举办。复旦大学附属中山医院钱菊英教授担任本次辩论赛导师团团长，导师团成员包括唐山市工人医院纪征教授、天津市胸科医院秦勤教授、遵义医科大学心血管病医院石蓓教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院张俊峰教授。

下一期我们将为您分享来自复旦大学附属中山医院李晨光教授观点：“FFR指导下复杂冠脉病变（分叉病变），DCB +DES策略更具优势”。

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