敏思笃行,勇攀高峰丨Hybrid手术策略研讨会ADR进阶沙龙第一期圆满举办

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是冠心病介入治疗的“高峰”,随着技术和器械的不断进步,CTO PCI的成功率也越来越高,CTO PCI技术总体上分为正向和逆向以及ADR几大类,ADR(Antegrade Dissection Re-entry)技术即正向内膜下重回真腔技术,是指在正向介入治疗时导丝无法通过闭塞病变进入远端血管真腔时,利用导丝直接进入远端真腔,或者经血管内膜后进入真腔的治疗过程。ADR技术在提高手术成功率的同时,也极大地缩短了手术时间。但由于在其操作特点,很容易在其登陆区形成血肿,因此,深入学习ADR技术方法,熟练掌握ADR操作技巧显得尤为重要。

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2021年6月25日,上海德达医院主办的“Hybrid手术策略研讨会ADR进阶沙龙第一期”活动如期召开,围绕CTO PCI的ADR技术进行了手术直播和精彩病例分享。活动就ADR技术的操作要点,以及手术技巧,特邀复旦大学附属中山医院葛雷教授进行手术演示及经验分享,复旦大学附属中山医院姚康教授、山西省心血管病医院王仲朝教授、上海市第十人民医院车文良教授、复旦大学附属中山医院陆浩教授以及上海长海医院陆阳教授针对演示和分享的ADR病例进行讨论。会议对ADR技术从器械选择到手术技巧进行了深入浅出的讲解,对初学者进行ADR操作有着重要指导意义并给参与学习的医生颁发CTO初级培训课程证书。

2台手术在线直播

还原CTO PCI真实场景

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活动首先在葛雷教授带来的一例CTO PCI手术中拉开帷幕。

第一台手术直播患者为一名中年男性,主因反复胸痛呼吸困难2个月,加重1周入院。既往有高脂血症。术前超声LVEF55%,结构未见明显异常。2个月前外院造影LCX近中段次全闭塞,植入1枚支架,LAD近段弥漫病变,RCA起始部CTO,同时可以看到来自左冠的侧枝循环比较发达。

葛雷教授在术前讨论中提出,基于该病例的特点,可以先尝试正向开通,直接ADR,如果不成功再考虑逆向。令人意外的是,经过术前的几个月调养和药物治疗,手术直播时造影发现,该患者右冠闭塞消失,血流恢复,考虑右冠血栓自溶。因此,本例手术只可当作B型病变进行处理。

由于此病例难度降低,葛雷教授术中未行复杂操作,按照常规PCI手术流程20分钟左右即成功完成手术。

本来如临大敌的病变瞬间变为简单病变,葛雷教授对此也感慨到:“CTO就是这样的变化莫测,有时候造影看上去很复杂的病变可能做起来其实很简单,这也是CTO PCI的魅力之一。”

第二台手术同样也是RCA的CTO病变,该患者为84岁老年男性,主因活动后胸闷及心前区压迫感1年,加重2个月入院,既往高血压病史,术前UCG正常。外院造影提示LCX中段严重狭窄,LAD开口闭塞,严重钙化,RCA近段CTO病变,有侧枝循环。

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术前造影

就开通血管的顺序,由于LAD钙化严重,处理起来相对复杂,而RCA闭塞段不是很长,葛雷教授决定此次先处理RCA的CTO病变,先尝试正向,过程中可能用到ADR技术。

温故而知新

既往ADR病例复盘

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在之后的既往ADR病例复盘中,葛雷教授分享了三例精彩的应用ADR的病例。

第一例为青年男性,右冠CTO闭塞病变,有侧枝循环,正向尝试之后导丝进入有困难,后直接进行ADR进行开通。

第二例为70岁老年男性前降支CTO病变,患者年龄大、心功能比较差,在前降支正向失败后,尝试ADR,使用IVUS进行实时指引操作,导丝似乎一直走行在内膜下,最后决定暂不进一步处理。

病例复盘过程中,葛雷教授“看图讲故事”,根据造影图还原当时手术操作和策略思考,同时举一反三,依据术后思考对当时的部分手术操作步骤进行了反思总结;与在场专家针对关键和难点操作进行了深入讨论。

值得一提的是,葛雷教授依据两例病例总结了investment的两种情况:一种是导引钢丝头端在真腔,但是近中段都在内膜下;为了减少围手术期心肌梗死和小分支的闭塞,可以用球囊扩张然后结束,这是一种“好”的投资。另一种则是经过了努力和尝试,导引钢丝一直在内膜下;此时可在医生确认头端在血管里之后再进行扩张,6-8周后有一部分患者血管会再通,此为“坏”的投资。

总的来说,不管“好”的投资还是“不好”的投资,都必须要确认导引钢丝的头端在真腔内,选择球囊直径一般跟远端血管差不多,不超过远端纤维帽。

最后一个患者也是一名心功能较差的患者,右冠CTO,从前降支远端的侧枝进行逆向,葛雷教授强调,太靠近心尖部的间隔支操作时要非常小心,这个部位的间隔支损伤很容易引起心包填塞。

前沿展望

CTO PCI新器械新思考

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此外,葛雷教授还对CTO PCI新器械优势、指征和发展方向进行了总结梳理。他从新型CTO PCI导引钢丝谈起,对新型微导管、新型双腔微导管、锚定球囊及锚定延伸导管等领域内最新器械都一一进行了盘点和展望。

他认为,新器械应安全、有效、克服既往器械缺点,符合最新技术要求;同时也要国产化、个性化,但应避免简单模仿,加强质控。此外,器械的发展促进了技术的进步,提高了手术效率和成功率,同时技术的进步又对器械的发展提出了更高的要求。

通过一天的交流,“Hybrid手术策略研讨会ADR进阶沙龙第一期”在专家们关于ADR技术操作要点的讨论中进入尾声。

君子生非异也,善假于物也;随着ADR专有器械的发展,ADR技术在CTO患者的正向开通中发挥着越来越重要的作用,得到了广泛关注和探索。本次研讨会聚焦于ADR技术的真实运用,CTO PCI 术中各类导丝、导管等先进相关器械的作用,共吸引到近5000名专家学者线上观看直播。通过此次研讨会的成功举办,让初学者对ADR技术有了更深的了解,从而掌握和推广了ADR技术,在未来作用于临床,助力我国CTO PCI医生的全面发展。

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