在第15届东方心脏病学会议（OCC2021）冠脉介入论坛“慎思明辨：精准介入下复杂病变DCB治疗之面面观”辩论赛中，来自复旦大学附属中山医院的李晨光教授通过分析既往研究结合临床实践经历深入浅出地阐述了其对分叉病变中Hybrid（DCB+DES）治疗策略的独到见解。
Point 1
Hybrid (DCB+DES) 策略、定义与范畴
李晨光教授表示：以辨明理，以论正道，明确Hybrid策略的定义和范畴是非常必要的。Hybrid (DCB+DES) 策略中DES的植入缘由，不论是策略中预先设定的，亦或是DCB Only策略中所产生的补救性治疗措施，均应纳入到Hybrid策略范畴之内。
DCB only策略在分叉病变中的优劣势都是比较明确的：其优势包括更有效预防边支再狭窄、保持分叉的原有解剖结构，避免DES金属骨架对分叉嵴处血流的影响、简化分叉病变处理的操作程序、缩短及优化DAPT策略等；但DCB only策略在分叉病变中的应用也有其局限性：对于血管直径较大、残余狭窄较重或是扩张后出现血流限制性夹层等情况仍需结合DES进行治疗。
Point 2
Hybrid (DCB+DES) 策略在解剖学及临床预后方面优势兼备
一项应用DCB-only策略治疗分叉病变的研究（N=39）显示：4个月造影随访显示病变再狭窄率较低（主支-6.7%，分支-3.3%），MACE和TLR的发生率为7.7%。其中有5例由于严重夹层或弹性回缩而进行补救性DES植入，可作为Hybrid (DCB+DES) 策略中的一种模式。
目前尚无直接对比DCB only和Hybrid (DCB+DES) 策略治疗de novo病变的RCT研究。退而求其次，一项纳入17项研究且共计2616例患者的META分析能够佐证既往的小样本研究。该研究中包含接受DCB+BMS策略1218例，BMS策略347例，DES策略1028例和POBA策略32例。结果显示：晚期管腔丢失（LLL）方面：DCB+BMS优于POBA组和BMS组；而相较于DCB+BMS组，DES组的LLL更低。在再狭窄率方面，该研究得到了与LLL类似的结果，且差异具有统计学意义。
结合上述研究结果，李晨光教授认为：真性分叉病变的介入治疗中Hybrid (DCB+DES)策略能够保障有效性和患者预后；当发生血流限制性夹层等原因需要补救性植入DES时，Hybrid (DCB+DES)策略同样能够降低不良事件的风险。
Point 3
灵活应用FFR指导冠脉分叉病变介入治疗
FFR对于判断分支病变是否需要介入处理有着非常重要的价值。当主支植入DES后分支的 FFR＜0.8，为了降低手术操作复杂度可以用DCB处理分支。来自欧洲分叉病变俱乐部的国际专家共识推荐使用FFR指导冠脉分叉病变，尤其是指导主支/边支的治疗策略。
FFR在中国和ESC的指南中推荐等级均为IA，在美国指南中推荐级别为IIA。此外，2020年国际DCB专家共识也推荐FFR用于指导DCB的治疗。DCB治疗分叉病变常用的2种策略为：主支DES，边支DCB（Hybrid），和主支边支都用DCB（DCB-only）。与Hybrid策略相比，DCB-only减少对边支开口的影响，易于操作；当预扩后出现夹层、残余狭窄＞30%或FFR≤0. 80则需选择主支DES，边支DCB策略。李晨光教授指出：分叉病变的介入治疗中FFR的应用能够帮助我们了解管腔的功能学信息和血管解剖结构，并且也有助于改善患者临床预后。
Point 4
实践出真知，Hybrid策略治疗分叉病变病例分享
李晨光教授随后分享了两例Hybrid策略治疗分叉病变的病例。
Case 1：高龄患者，左主干前四叉病变，前降支狭窄程度较重，血流TIMI2级，同时中间支也存在明显狭窄。由于前降支和回旋支角度较大，先扩张中间支，对前降支进行预扩张，之后前降支植入DES。由于中间支血流再次受限， rewire操作后行预处理，植入2.5*20mm的DCB，术后造影结果满意。
（Case 1术前）
（Case 1术后）
Case 2：前降支对角支分叉处病变，表现为次全闭塞，前降支和对角支明显血流受限，首先使用DCB处理对角支病变，显示血流显著改善，而后主支植入DES并进行充分后扩张，再扩张支架网孔，处理后多个体位造影显示分叉部位治疗效果理想，完美体现了DCB+DES治疗策略的有效性，在降低再狭窄风险的同时保障分支血管的血流。
（Case 2术前）
（Case 2术后）
李晨光教授最后总结道：DCB优势是显而易见且值得肯定的，其临床应用也越来越为广泛，而DCB联合DES的“杂交”手术策略能够提高手术安全性及治疗效果，减少晚期管腔丢失，进一步降低TLR、MACE等事件的发生率，改善患者临床预后，而在FFR指导下使用DCB进行分叉病变的介入治疗则又是另一种意义上的“杂交”手术策略，可以帮助术者制定更为安全、有效的治疗策略，在减少再狭窄风险的同时有效保障了分支血管的通畅。
专家简介
医学博士，副主任医师，美国心血管病基金会及哥伦比亚大学博士后，复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所。
主要从事心血管疾病的临床诊治工作，研究领域为急性心肌梗死以及冠状动脉慢性完全闭塞病变的发病机制及临床诊疗、冠状动脉腔内影像及功能生理学评价；共发表SCI及国内核心期刊论文40余篇，曾主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金等多项科研课题共并以主要人员参与国家863、十一五、十二五、国家重点专项、国家自然科学基金、国家慢性非传染性疾病控制等多项课题。
中国心血管医生创新俱乐部副秘书长，中华医学会心血管病学分会腔内影像及生理学学组委员，中国医师协会心血管病学分会青委委员，中国医药教育协会心血管内科专业青委委员，中国研究型医院学会心血管影像专业委员会新技术开发应用学组委员，中国医学创新联盟专家委员，教育部心血管介入治疗技术与器械工程研究中心主要成员，Circulation: Cardiovascular imaging中文版青年编委等。
# [辩论赛介绍]
2021年5月29日，第15届东方心脏病学会议（OCC2021）冠脉介入论坛“慎思明辨：精准介入下复杂病变DCB治疗之面面观”辩论活动如期举办。复旦大学附属中山医院钱菊英教授担任本次辩论赛导师团团长，导师团成员包括唐山市工人医院纪征教授、天津市胸科医院秦勤教授、遵义医科大学心血管病医院石蓓教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院张俊峰教授。