本环节由复旦大学附属中山医院王春生教授、华中科技大学附属协和医院董念国教授、四川大学华西医院安琪教授、苏州大学附属第一医院沈振亚教授共同主持。

站在外科医生的角度，王春生教授、董念国教授先后围绕当下传统外科手段治疗瓣膜病的现状进行了深入分析。

王春生教授指出，立足于主动脉瓣病变治疗趋势来看，从PARTNER -I阶段推荐用TAVR技术治疗外科手段无法治疗的病患，到现在临床上越来越多中高危乃至低危主动脉瓣狭窄患者接受创伤更小的TAVR手术。

毫无疑问，TAVR正在逐渐侵蚀SAVR边界，留给外科医生发挥的空间越来越小。

董念国教授也在讲课中表示，以TAVR技术为代表，现阶段是心脏瓣膜病介入治疗飞速发展的时代。

2021年5月，AATS（美国胸心血管外科年会）上，围绕经导管主动脉瓣置换、经导管二尖瓣修复、经导管二尖瓣置换特设4大版块，24场专题发言。由此也强烈提示了外科医生现在已十分关注和积极参与心脏瓣膜介入技术。

从四个瓣膜领域来说，目前最为成熟、规模最大介入手术当属TAVR技术，全球累计完成TAVR手术超过50万例。与此同时，国内外TAVR手术量也在逐年攀升，欧美地区年均TAVR手术量已经超过SAVR，其中2018-2019年TAVR手术量更是超过所有SAVR。

指南的变迁也使得TAVR适应证不断扩展，PARTNER-III及Evolut-R研究结果的公布更是为TAVR在低危患者中的应用奠定了基础。

不可否认，近年来TAVR技术发展迅猛，也由此掀起了介入心脏病学第四次革命。但随着TAVR手术适应证逐渐向低危患者转变，临床医生也一直在思考TAVR、SAVR究竟孰优孰劣。

正如董念国教授所言，欧美地区TAVR手术总量已超过SAVR手术。

那么，在瓣膜置换领域，TAVR手术真的是患者的最佳选择吗？

SAVR的用武之地又在何方？

对此，王春生教授认为：事实上，多年外科手术经验让心外科医生对心脏瓣膜结构更为了解，也由此掌握了一定的话语权。因此，外科医生不可能被别人所主宰，但我们更要清楚各种疗法的优劣势所在。

对比两种技术不难发现其各具优劣：

TAVR治疗后有效瓣口面积更大，跨瓣压差更低，创伤小，出血等并发症风险较低，患者康复更快；SAVR的独特优势则在于开胸后更为细致的操作，因此可以带来更少的瓣周漏、更低的永久起搏器植入（PPM）率和瓣膜血栓发生率。

同时，指南所指出的“TAVR不劣于SAVR”，所引用的RCT研究基本排除了二叶瓣（BAV） ，因此“TAVR不劣于SAVR”的结果不能轻率推广至BAV。在这一领域TAVR手术成功率显著下降，中度以上瓣周漏发生率显著升高。

TAVR手术适应证虽在不断延伸，但仍存在一定的局限性。

通过对发表于不同权威杂志文章的荟萃分析，董念国教授也提出，TAVR与SAVR相比，术后2年卒中发生率降低，但起搏器植入率较高。而随着随访时间的延长，术后2-5年，TAVR治疗患者的全因死亡、心血管死亡以及卒中等终点事件发生率明显升高，且在术后5年，TAVR手术全因及心血管相关死亡率超过SAVR治疗。TAVR术后5年，卒中、新发房颤、起搏器植入、再住院及再次干预率均高于SAVR。

此外，由于TAVR瓣膜生物材料、植入操作，对血流动力学的影响，对耐久性的影响，关于TAVR瓣膜远期效果尚缺乏长期随访数据，而SAVR自1969年开始应用于临床，已积累了大量循证学证据证实其具备优良的耐久性。

因此，王春生教授、董念国教授均强调，临床医生要以患者的核心利益为基础，着重考虑患者的远期获益。

王春生教授表示，TAVR治疗在中高危患者中的获益不言而喻，但对于二叶瓣、升主动脉＞50mm、解剖不适合的患者或年轻患者，TAVR适应证不应轻易扩展，尤其是要注意低危不等于低龄，年龄仍是治疗决策的重要考量因素。

虽然，面对TAVR所带来的市场冲击，SAVR微创化已经成为必然趋势。近年来备受重视的瓣中瓣（ViV）技术的开展也使得SAVR在市场占有率上重新抬头，相当一部分年轻患者可以在首次治疗时选择SAVR，待多年瓣膜衰败后再次行TAVR-ViV治疗。但是要注意的是，生物瓣＜23mm时ViV治疗效果不佳，切不可掉以轻心、盲目选择ViV治疗。

未来，支架可扩张/可扩断的生物瓣可能是潮流所在。

董念国教授同时指出，对于TAVR适应证的拓宽，临床医师需明确，现阶段的循证医学依据尚不足以支撑TAVR作为低危AS患者首选治疗方式。其次，临床试验中的低危不等于真实世界中的低危，试验中排除了冠脉开口高、严重瓣膜钙化、左心室流出道钙化梗阻等状况。

但总的来说，TAVR适应证的扩宽在未来很有可能，而当下心外科医师要学会规范应用，严格把握TAVR手术适应症，对于无法接受外科治疗或解剖合适的中高危AS患者来说可以选择TAVR，但预期寿命较长的患者仍应将SAVR作为“金标准”。

近年来，瓣膜病领域新技术层出不穷，我国当前也进入介入瓣膜治疗快速发展时期，技术迅速走向成熟，学习曲线也不断在缩短，正在更广泛的应用于临床。

关于瓣膜疾病诊疗的新理念、新技术、新器械方兴未艾。聚焦于介入瓣膜领域前沿发展，吴永健教授、王建安教授/刘先宝教授、周达新教授/潘文志教授从心内科角度出发，共同总结了我国瓣膜介入行业经验，并展望其未来发展。

新技术往往会以其特有的未知性、前瞻性，冲撞人们的心理认知。人们往往会忙着向前奔跑，忘记了要停下来，驻足回望。

吴永健教授表示，从1989年一个idea到2002年第一例临床应用，TAVR从无到有经历了14年时光，而2002年到2010年，则是TAVR技术探索发展的时期，这一时间段TAVR技术逐渐获得学界认可，并由此进入飞速发展时期。

针对董念国教授在报告中提出的早期临床研究中TAVR术后随访死亡率显著高于SAVR这一特殊现象的原因，吴永健教授解释认为，早年病例入选条件较为严格，入选TAVR病人平均年龄在82岁左右，而SAVR病人则在60岁左右。病人在预期寿命上本就存在较大差异，也因此导致了TAVR术后随访死亡率高于SAVR。

关于TAVR适应证的变迁，吴永健教授则认为如同左主干病变究竟是搭桥好亦或是支架好，最初也在临床中也是争论不休，学界关于这一问题的讨论持续了20年之久，直至2018年方才告一段落，戛然而止。

同理，SAVR与TAVR也一样。当然，从科学发展的角度出发，争议的存在是必然的，但相信随着技术的发展、医生认知水平的提升，临床上的争议问题终会得到“标准”答案。

关于TAVR

吴永健教授同时明确指出，TAVR治疗飞速发展阶段，除去瓣膜以外，与之相关的附带器械的革新，如脑保护装置、预防冠脉阻塞的烟筒支架技术等TAVR手术配套技术的创新将会成为未来TAVR技术发展的重要方向。

此外，如何提升瓣膜耐久性也将是未来TAVR领域器械研发需要着力解决的问题，期待将来能出现一种非猪心包或牛心包的新型完全不同设计的生物瓣，来解决瓣膜耐久性的问题。

周达新教授/潘文志教授也于讲课中补充说道，我国在二叶瓣及主动脉瓣反流的TAVR治疗上处于世界领先地位。其中，新一代可回收瓣膜、干瓣的问世成为TAVR治疗领域另一创新性突破。

除TAVR外，非植入性AS修复和无创性AS治疗方面亦有创新：非植入系统Leaflex导管通过机械方法扩张狭窄的主动脉瓣环达到治疗效果，无创设备Valvesoft则是基于超声原理使钙化的主动脉瓣组织软化并碎裂，恢复其活动性。

关于二尖瓣/三尖瓣

在瓣膜介入治疗领域，TAVR已经步入相对成熟阶段。针对未来瓣膜介入领域的前沿发展及临床研究实践，王建安教授/刘先宝教授指出，二尖瓣/三尖瓣的介入治疗可以说是尚处于起步阶段。

聚焦于二尖瓣经导管缘对缘修复技术，由心外科医生Alfieri教授所研发的MitralClip系统正式打开了该领域的大门，将外科手术缘对缘修复理念引入内科经导管介入办法中。经过多年研究随访调查，目前经导管缘对缘修复技术的有效性和安全性已趋于稳定，与外科手段治疗相比无显著差异。

全球范围内基于不同修复原理所研发的二尖瓣膜经导管修复器械更是在2019年左右进入“井喷式”发展。浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队也参与了我国自主研发的DragonFly经股静脉二尖瓣缘对缘修复系统的相关临床试验。

刘先宝教授介绍道，在设计理念上，DragonFly融合了国内外相关器械产品的优良特性的同时，加入了“夹合效果可调，无极自锁，瓣叶独立抓捕”等独特创新。从而使其在术中可根据病人的个体差异，由术者确定瓣膜夹的关紧程度，以确保临床效果和远期安全。

围绕前期23例DragonFly FIM研究，团队对二尖瓣各类解剖结构都进行了系列探索，发现真正PR区或AR区脱垂病人仍是少数。对于不同反流类型患者，从短期临床效果来看，DragonFly结果令人满意。当然，未来仍需要更长时间观察，关于DragonFly的前瞻性、多中心、单组目标值的注册临床试验也正在全国积极开展中。

潘文志教授也指出，除了DragonFly外，我国经导管二尖瓣反流介入治疗领域也创新踊跃，多个修复器械已经进入临床试验阶段。国产自主创新器械ValveClamp具有独特的闭合环卷缩效应，可以产生长达8mm的夹合效应，目前已经完成首例植入，同时也是世界首例经心尖二尖瓣夹合术。除夹合修复外，我国也已经成果开展经导管二尖瓣置换术。与此同时，经导管三尖瓣反流的介入治疗也逐渐被重视，我国在此领域起步较早。

经导管三尖瓣缘对缘修复同样处于临床探索的初步阶段。王建安教授/刘先宝教授、周达新教授/潘文志教授分析认为，相比二尖瓣介入治疗，三尖瓣介入治疗操作面对了更大的挑战。尽管目前关于三尖瓣介入治疗的器械种类繁多，但循证医学证据相对匮乏。其中TriClip是目前证据积累较多的器械，其1年安全性及有效性已获得初步验证。

滚滚洪流之下，没有人能逆浪潮而行，阻挡介入瓣膜时代的到来。

介入瓣膜时代，瓣膜手术又将何去何从？

外科医生是选择躺平还是变革？

以效果为导向，郭应强教授最后带来了几点独到思考。他指出，介入瓣膜技术的发展，势必将推动外科技术的革新。

新时代下，无论是心内科医生还是心外科医生都需要重新认识和评判瓣膜手术成功的标准，通过预判手术的最终效果，为患者选择合适的诊疗方式。

郭应强教授认为，在我国已成为世界第二大经济体的今天，经济成本已不再是患者所考虑的第一要素，在日常工作中，他看到的是大多老年患者由于子女无法抽出时间陪伴老人至医院看诊而导致疾病最佳诊疗时机的延误。因此，未来时间成本或将成为患者、医生选择治疗方式的重要决定因素。

由此也衍生出几点新的手术效果评判标准，即手术是否能够恢复他们的生活参与能力及有能力完成他们所需要的基本日常活动；是否能避免或延长再次因同类疾病而接受手术治疗；是否能减少日后就诊和住院的时间和经济成本；是否能能维持长时间的健康和较高生活质量。

迈入介入瓣膜时代，外科医生也需要重新认识外科医生的“地盘”。

纵览全局，介入瓣膜手术量和比例的增加并未导致外科手术总量的下降。临床上，外科手段所能诊治的患者仅仅是一小部分，在这一小部分患者之外，还有这众多无法接受SAVR手术治疗的患者。

因此，临床医生要目光聚焦于大部分未得到有效治疗的患者，从而开拓未来，打开TAVR、SAVR治疗的新“疆土”。

这也要求外科医生要始终对SAVR技术充满热情，坚定信念。即使在全人群TAVR的时代，对于主动脉瓣疾病诊治来说，SAVR技术仍是基石。对于冠脉阻塞风险高、大瓣环关闭不全、入路限制、年轻或多瓣膜病患者来说，SAVR仍是更为适合的疗法。

此外，ViV的出现将是介入技术与外科技术有机融合的一大突破口。

郭应强教授解释道，TAVR-ViV技术的成熟，可能将SAVR生物瓣植入年龄降至更低。因此，外科医生就需要更深入地理解外科瓣膜的设计。在理解外科医生曾经或正在使用的SAVR生物瓣膜基础上，重新考虑外科生物瓣的选择。根据未来患者是否会有TAVR-ViV手术需求，为年轻患者选择耐久性更好、具有可扩张性的，能为未来TAVR-ViV手术创造条件的外科生物瓣。

值得一提的是，介入瓣膜所推动外科技术的变革也重新定位了心外科医生的培训。

郭应强教授总结认为，现在包括未来，外科医生需要通过足够手术量、动物实验、模拟器训练乃至包含内、外科的完整培训体系等方式，立足外科基本技能和核心技术，学习掌握并且融汇贯通介入技术，以更好的拥抱未来，在介入时代的浪潮下，踏浪而行。

古罗马哲学家塞涅卡曾写下这样一句话：“我们是同一片大海的海浪，同一颗树上的树叶，同一座花园里的花朵。”正如这场荟萃了国内心内、外科医生的 会议所传达出的精神：医道不孤，天下一家。