倾向性评分匹配后成形组与换瓣组全因死亡时间曲线

瓣膜置换手术一直以来都是治疗风湿性二尖瓣疾病应用最为广泛的治疗手段。近年来，随着手术技术的进步，越来越多的风湿性心脏病患者开始接受二尖瓣成形手术治疗，取得了令人满意的结果，但其远期疗效一直存有争议。

北京安贞医院孟旭教授团队对该中心2011年至2019年间接受二尖瓣成形或置换手术共1644名风湿性心脏病患者进行回顾性分析，其中成形组612例，换瓣组1032例。统计显示，成形组术中体外循环时间及主动脉阻断时间长于换瓣组，但术后机械通气时间，术后ICU停留时间及术后住院时间均显著短于换瓣组（p<0.05）。成形组术后开胸探查，IABP及ECMO使用率均显著低于换瓣组（p<0.05）。成形组围术期死亡率显著低于换瓣组（0.5% vs 3.5%，p<0.05）。

共1445（86%）名患者接受术后随访，中位随访时间4.1年。成形组全因死亡率（2.0% vs 8.2%, p<0.001）及瓣膜相关并发症（SHR 0.43， p=0.017）显著低于换瓣组。成形组再手术率较高（2.3% vs 1.4%， p=0.001）。为了减少选择性偏倚，作者将两组患者进行倾向性评分配对（每组 N=529）。配对后分析显示，成形组全因死亡率（HR: 0.38, p=0.003）及瓣膜相关并发症（SHR: 0.44, p=0.025）均显著低于换瓣组。两组再手术率无显著性差异（SHR 2.54, p=0.081）。成形组与机械瓣膜组，成形组与生物瓣膜组的亚组分析也得出相似的结果。

本研究是迄今为止关于风湿性二尖瓣成形与置换手术最大病例组的对照研究，研究结果提示二尖瓣成形手术有望代替传统的瓣膜置换，成为风湿性二尖瓣疾病更为有效的治疗手段。作者认为，成形的成功率主要取决于对瓣膜形态的仔细评估和术者的经验。左心房前后径≤60mm，瓣口面积≥1cm2，胸心比≤0.5，无瓣环钙化，无瓣下结构融合或短缩的患者成形效果更好。二尖瓣交界区的处理是手术的关键，作者提出4步标准化手术方案SCOR，即剥离（Shaving），评估（Checking），切开（Valvotomy）及松解（Release），对交界区处理的关键步骤进行了系统的总结。

尽管结果令人鼓舞，但本研究仍存在一定的局限性：首先，成形病例的选择取决于术者的经验，尽管采取了倾向性评分配对，但仍存在较大的选择性偏倚。其次，二尖瓣病变性质仅简单的归类于狭窄或返流，缺乏精确的定量指标。再者，研究的随访时间相对较短，二尖瓣成形手术的长期效果尚需进一步研究明确。

西京医院心外科 臧鑫 报道

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