梅奥心脏fellow培训系列（二）：急性失代偿性心力衰竭的药物治疗

严道医声网 2021-08-17 10:16

此培训为MAYO诊所推出的心内科fellow系列培训之一，学习的主要目的包括两方面：一是使大家认识到急性失代偿性心力衰竭快速识别与评估的重要性，二是结合现有指南对该类患者制定一套合理的内科治疗策略。

第一节：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的快速识别与评估

急性失代偿性心力衰竭通常表现为3F特点：

第一个特点，非常常见（Frequent）：ADHF是在美国医疗机构住院的患者出院诊断中位居首位的疾病，平均住院时间5天左右；

第二个特点，高死亡率（Fatal）：根据ADHERE/EuroHeart 注册研究的结果显示，ADHF住院期间死亡率高达4-7%，出院30天死亡率高达8-14%，而1年死亡率为26-37%。

第三个特点，治疗起来非常棘手（Formidable）：有着很高的再住院率，出院60天再住院率为20-25%，出院半年再住院率达到50%。

急性失代偿心力衰竭的5个阶段

根据心力衰竭的发展过程，可以认为将心力衰竭分为5个阶段：第一阶段前心力衰竭阶段（相当于心衰A级），存在HF的危险因素如高血压、糖尿病等，但尚无心脏结构与功能的异常；第二阶段前临床心力衰竭阶段（相当于心衰B级），已发展为器质性心脏病，但无心力衰竭的症状与体征，如左室肥厚，陈旧性心梗、无症状的心瓣膜病等；第三阶段临床心力衰竭阶段（相当于心衰C级）：有器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭的症状与体征；第四和第五阶段（相当于心衰D级）难治性或终末期心衰，器质性心脏病不断进展，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，需要给予特殊干预，包括心脏移植及左室辅助装置（LVAD）等。强调治疗窗口的前移，即在前临床心力衰竭或前心力衰竭阶段即予以积极治疗，预防心力衰竭的发生与发展。

ADHF评估：需要住院的标准:

1、血流动力学不稳定，包括以下几种情况：存在心动过速（心室率>120bpm）；低血压，收缩压<80mmHg；呼吸急促及低氧血症；心源性休克；意识状态的改变

2、门诊治疗的失败，包括：持续不缓解的呼吸困难；水肿和体重的增加；慢性肾功能不全的恶化加重

ADHF评估：常见的导致心力衰竭失代偿的原因

导致心力衰竭急性失代偿的大部分原因如下表所述：

此外，导致心力衰竭急性失代偿的其它原因还包括：负性肌力药物的加用或加量（如B受体阻滞剂及钙拮抗剂）；甲状腺功能异常；感染因素（特别是柯萨奇病毒感染）；贫血；医源性容量超负荷；心脏毒性药物（酒精、可卡因及麻黄碱、蒽环类化疗药物等）；慢性右心室起搏导致的心室收缩不同步。

ADHF评估：容量负荷过重的症状与体征

容量负荷过重的症状包括：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；水肿及体重增加（两天内大于3磅）等。

体征包括：颈静脉压的升高、肺部啰音、第三心音奔马律、肝肿大等。

胸片上可表现为肺淤血征象（keley-B线）

此外，对心衰病人进行问诊和体格检查时，需要注意几点：

1、并不是所有心衰患者都出现肺部啰音；

2、水肿也不是出现在所有心衰患者中；

3、并不是所有心衰患者都有BNP水平的升高

4、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸是可靠的症状；

5、体重的增加也是心衰较可靠的证据；

6、颈静脉搏动也是可靠的体征。

ADHF评估的评分系统

根据ADHERE注册研究的结果BUN>43mg/dL和收缩压<115mmHg是住院期间死亡的独立预测因素，根据其评分系统测算，分值大于275分，使住院期间死亡风险从2.1%上升至21.9%。利用年龄、心率、收缩压、血钠水平、血肌酐水平以及左室射血分数计算出患者的OPTIMIZE-HF风险概率，预测急性失代偿性心衰住院患者90天死亡率高达8.6%。

另外，根据基于指南自愿加入的心衰注册研究（GWTG-HF）的风险评分系统，如果评分小于33分，死亡风险小于1%，如果评分大于79分，死亡风险大于50%。这个评分系统评价的指标包括年龄、心率、BUN水平和合并COPD等。

根据上述死亡风险的评估，可以考虑对ADHF患者予以特殊干预措施或者姑息治疗。

第二节 ADHF的分型与治疗策略

对于ADHF要明确治疗的目标：1、改善临床症状；2、提高运动耐量；3、减少再住院率；4、延长寿命。

制定治疗策略之前，我们首先要根据左室压力容积曲线判定患者的容量状态和脏器灌注状态。

容量负荷过重的表现包括：端坐呼吸、肺部啰音、颈静脉充盈、腹水和体重增加等；脏器灌注不佳的指标包括肢端发凉、脉压差下降及和意识状态改变。

根据容量状态和脏器充盈状态可以将心衰患者分为以下几种类型：

1、Warm and Wet：无脏器低灌注，存在容量负荷过重

2、Cold and Wet：存在脏器低灌注和容量负荷过重。

3、Cold and Dry：存在脏器低灌注，无容量负荷过重；

4、Warm and Dry：无脏器低灌注和容量负荷过重

下面我们分别对上述几种心衰类型作一介绍：

1、Warm and Wet

患者存在容量负荷过重，导致左室舒张末期压力和容积增加，左室容量压力曲线向右侧移位，心室搏出量可无明显减低。对于此种类型的心衰，最有效的治疗包括利尿剂和血管扩张剂以减轻容量负荷过重。

2、Cold and Wet

此种类型的心衰即存在容量负荷过重，又存在脏器灌注减低，心室压力容积环向右下移位。对于该种类型的心衰治疗，既要予以利尿剂及学过扩张剂改善心室容量负荷，又需予以正性肌力药物改善脏器低灌注情况。

3、Cold and Dry

此种类型的心衰无明显容量负荷过重，但存在脏器灌注减低，心室压力容积环向右侧移位，搏出量显著降低。对于该种类型的心衰治疗，治疗只能予以正性肌力药物或心脏辅助装置改善脏器低灌注情况。

4、Warm and Dry

如果患者既无明显的容量负荷过重，也不存在脏器灌注减低的显像，左室压力容积环无变化，提示可能不是心衰。

第三节：ADHF 具体的药物的种类及用法

1、利尿剂

利尿剂主要的不良反应包括：电解质失衡、心输出量的减低导致的肾小球滤过率（GFR）下降及神经体液机制的激活。

关于利尿剂的用量，对于以前从未用过利尿剂的患者：推荐呋塞米20-40mg 静脉推注；托拉塞米 10-20mg 静脉推注，尤其在低白蛋白血症时应用；或布美他尼 1mg 静脉推注；可在2小时后重复上述剂量；在慢性肾脏疾病时利尿剂需要增加剂量才达到相应的利尿作用。

对于以前长期应用利尿剂的患者：在发生ADHF时推荐起始剂量为维持剂量的1至2.5倍（比如患者长期口服呋塞米40mg qd，在ADHF时转换为静脉呋塞米40-100mg IV）.

常用袢利尿剂的换算公式：

呋塞米 40mg 口服=呋塞米 20mg IV

托拉塞米20mg=呋塞米 40mg；

布美他尼 1mg=呋塞米 40mg。

目前的指南推荐还是建议存在水肿或水钠储溜时应用利尿剂。关于利尿剂静脉推注和持续静脉泵入的区别，尽管我们在临床上应用时发现静脉泵入袢利尿剂的作用要比分次静脉推注要显著，然而根据DOSE研究的结果来看，两种用药方式无论从症状的改善还是肾功能的维护方面均为显示出明显差异。在ADHF急性期时应用利尿剂的理想目标应为每日产生3-5L的尿量。

在应用利尿剂过程中，利尿剂抵抗经常出现，尤其是在较长期大量应用利尿剂或者合并慢性肾功能不全的患者，对于利尿剂抵抗的处理策略包括：1）、剂量加倍或至最大剂量；2）加用不同作用机制的利尿剂（如袢利尿剂与作用于远端小管的利尿剂），包括氯噻嗪 500-1000mg/day、美托拉宗 2.5-5mg qd或氢氯噻嗪 25-50mg 每天一到两次；3）注意饮食，避免摄入过多钠盐；4）此外，合用其它药物，如合用血管扩张剂以增加心输出量从而增加肾灌注。5）必要时予以右心导管监测患者的血流动力学指标、充盈压等等。6）对于利尿剂抵抗或反应不良的患者还可以考虑血液超滤治疗，但目前的临床试验结果并未发现血液超滤治疗并无显著临床获益，与利尿剂相比对肾功能的改善和维持也无显著优势。因此要充分考虑安全性、超滤治疗团队的熟练程度以及患者的经济情况，酌情予以实施。目前的指南推荐超滤治疗仅用于对大剂量利尿剂无反应的充血性心力衰竭患者。

2、血管扩张剂

常用的血管扩张剂包括硝酸酯类药物、硝普钠及奈西立肽（rhBNP）等，硝酸酯类药物的长期用药容易产生耐药性。硝普钠在ADHF中经常应用，在应用硝普钠的过程中需要注意以下几点：1）要在血流动力学监测的条件下应用；2）尤其适用于合并高血压及二尖瓣返流的患者；3）突然停药容易导致作用反跳，因此建议应用开始的时候同时合用口服血管扩张剂。关于奈西立肽，目前的临床试验包括ASCEND-HF和ROSE-AHF研究结果显示，与常规治疗相比，对临床终点的作用无显著差异。常规应用血管扩张剂也并不能改善临床结局。

3、正性肌力药物

目前指南对于正性肌力药物的推荐，仅作为心脏移植的桥接治疗短期应用，仅用于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），通常需要血流动力学监测的情况下应用。短期应用正性肌力药物的情况包括：心源性休克或对利尿剂及血管扩张剂无反应的ADHF患者。有少许情况下需要长期应用正性肌力药物，即作为终末期心衰的姑息治疗或心脏辅助装置的桥接治疗。

常用的正性肌力药物包括：1）、多巴酚丁胺为B1肾上腺素能受体激动剂，作用机制为作用于心脏B1受体导致每搏输出量和心输出量的增加，使左室充盈压和外周阻力中度下降从而增加左室射血和做功。长期慢性应用可能导致超敏性心肌炎。2）米力农为磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷脂酶A2抑制CAMP的讲解，从而增加心肌收缩力，应用的时候不需要停用B受体阻滞剂。3）多巴胺低剂量时作用于肾脏和肠系膜的多巴胺受体，但是目前支持多巴胺肾脏保护方面的证据并不多。

常用正性肌力药物及作用靶点：肾上腺素（a1、a1、B1、B2）；去甲肾上腺素（a1、a1、B1）；异丙基肾上腺素（B1、B2）；米力农（PD3）；多巴胺中等剂量（B受体）；多巴胺大剂量（a受体）；多巴酚丁胺（B1>>>B2>>a1）。

正性肌力药物的指南推荐：

I级推荐仅用于心源性休克的患者；

IIa类推荐用于心脏移植的桥接治疗；

IIb类推荐包括：心衰D级患者的姑息治疗；用于改善低心排患者终端脏器的灌注，通常是作为心脏机械辅助装置的桥接治疗；低剂量多巴胺用于改善利尿作用也属于IIb类适应症。

第四节：ADHF 的其他相关内容

过渡到慢性心力衰竭的维持治疗

1、ACEI/ARB：需要长期应用，除非存在应用禁忌如低血压、急性肾功能不全、高钾血症等，入院期间从短效药物进行剂量滴定，出院时更换为长效药物。

2、B受体阻滞剂：轻度心衰可以继续应用，中度心衰剂量减半，严重心衰或心源性休克需要应用正性肌力药物时停用。出院时尽量恢复B阻滞剂治疗，临床试验的结果显示出院时停用B受体阻滞剂是出院后死亡或再住院的独立危险因素。

难治性或进展性心衰的治疗

1、评估容量状态，加强容量管理，评价是否需要肾脏替代治疗；

2、患者是否存在对RAAS及SNS阻滞剂治疗不耐受；

3、必要时转运至心衰中心，进行进一步的治疗，包括左室辅助装置或心脏移植；

4、对于需要持续静脉应用正性肌力药物的患者，需要再次评估是否需要进一步更积极的治疗，明确治疗的目标以及临终关怀的相关问题。

心肾综合征

充血性心力衰竭治疗过程中常常因为肾小球滤过率的下降而受到限制，心肾综合征在ADHF中的发生率为25-30%，发生的危险因素包括糖尿病、高龄、慢性肾功能不全（在心力衰竭是GFR<60%相当于30-60%），在心力衰竭时，我们应该常规计算GFR，血肌酐水平受限于年龄等诸多因素而有失准确。

发生心肾综合征的常见诱因包括利尿剂导致的GFR下降、循环淤血、收缩压下降等。

关于右心导管监测的应用建议

目前最高的推荐级别为IIa类推荐，具体适应征包括：1）对初始治疗的反应不佳；2）容量状态和脏器灌注情况不明确时；3）临床上存在显著地低血压时；4）肾功能进行性恶化；5）应用正性肌力药物，考虑予以左室辅助装置和心脏移植时。

心脏辅助装置的简单介绍

IABP（主动脉内球囊反搏术）

于主动脉弓下方植入球囊，舒张期球囊扩张，收缩期球囊收缩，从而保证重要脏器的灌注，尤其是冠状动脉的灌注，因为冠状动脉的供血是在心脏的舒张期进行，因此舒张期扩张的主动脉球囊保证了冠状动脉的灌注。IABP尤其适用于高危PCI治疗及心源性休克的支持治疗。

临时机械辅助装置——Impella

为一种临时应用的心脏辅助装置轴流泵，其工作原理复制了心脏的原始功能，其一端置于左心室，另一端置于主动脉根部，将血液从心室泵出，通过主动脉瓣进入主动脉根部，进而循环至全身，同时通过冠状动脉入口供应冠脉循环。Impella能提供5-6L的血流动力学支持，可以连续应用最长14天，主要用于心肌缺血诱发的或PCI术中一过性的冠状动脉阻塞引起的血流动力学不稳定的患者，也可用于其它左室辅助装置或心脏移植的桥接治疗。

ECMO（体外膜氧合）装置

ECMO为可以较长时间使用的部分体外循环辅助装置，为全身各器官提供血液供应，等待心肺功能的恢复，广泛应用于各种原因导致的急性呼吸、循环衰竭的抢救性治疗。ECMO由离心泵、空氧混合器、变温装置和监测装置组成，包括心脏支持的V-A模式和呼吸支持的V-V模式。

ADHF的再住院风险

对于大部分ADHF患者来说，导致住院的原因都可以识别且避免。老年患者群中，治疗的依从性不足是导致ADHF住院的常见原因。此外，过度的酒精摄入和一些合并应用的非心脏药物如NSAIDs类药物及噻唑烷二酮类药物的应用也是导致ADHF的潜在因素。根据OPTIMIZE-HF的研究结果显示，导致心衰急性加重的原因有60%是可以识别的。依据美国医疗机构的数据显示，23%的住院ADHF患者出院后30天内会再次住院。

总结

尽管予以积极治疗，进展性心力衰竭的死亡率仍居高不下。对于存在心力衰竭急性失代偿高危的患者的准确识别以便于及时采用治疗策略挽救患者生命。利尿剂和血管扩张剂是治疗充血性心力衰竭的关键药物。对于存在低灌注的心衰患者，正性肌力药物的作用尤其重要。

专家简介

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主治医师，临床医学博士，毕业于中国协和医科大学北京协和医学院，任职于北京积水潭医院心内科。长期从事心血管内科有关高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常及心血管重症的临床诊疗工作。在血脂基础研究领域有较深探索，在国内核心期刊和国际期刊发表文章10余篇。

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