主动脉狭窄（AS）是一种常见的老年瓣膜性心脏病。根据指南推荐，对于有症状的重度AS患者应积极开展主动脉瓣置换术（AVR）治疗，以缓解心衰症状和改善长期预后（I级推荐，B级证据）。然而在实际医疗实践中，老年患者的手术干预决策过程较为复杂，因为不仅受到老年患者合并症和预期寿命差异等客观因素的影响，患者主观方面能否接受手术干预治疗也直接影响到决策的制定。目前，关于有症状的重度AS老年患者未接受AVR干预的主客观原因及其对预后的影响仍缺乏深入的研究。

中国医学科学院阜外医院吴永健教授等基于中国老年瓣膜性心脏病前瞻性队列研究数据库（China-DVD），对2016年9月-12月间在69家大型医院入选的8227例60岁以上的原发性瓣膜病患者进行了分，其中有症状的单纯重度AS患者共计456例。根据患者和医生达成一致的初步治疗决定对患者进行分类：干预治疗组（被医生评估为适合干预并接受治疗方案的患者）355例（77.9%）；患者拒绝组（被医生评估为适合干预，但患者因主观原因拒绝）52例（11.4%）；医生拒绝组（医生评估后拒绝干预的患者）49例（10.7%）。即有22.1%的有症状的重度AS老年患者并未接受指南推荐的主动脉瓣置换术治疗，其中一半是由于患者的主观原因所导致。虽然与既往研究报告的33-41%的未干预率相比有所改善，但仍有改进空间，应进一步通过积极的患者教育促使主观拒绝干预患者接受AVR干预治疗。

研究显示，在拒绝干预的原因方面，手术风险是医生制定治疗决策时的首要考虑因素，多因素分析发现LVEF降低和EuroSCOREⅡ评分高与医生拒绝干预密切相关。而与既往相关研究对比，高龄已不再是影响医生制定干预决策的主要因素。同时，患者主观因素也会直接影响到AVR干预率，仅有15.4%的最初拒绝干预的老年AS患者在1年的随访过程中接受了干预，且接受干预的患者平均延误了6个月以上。

研究发现，治疗决策对于患者预后存在深远的影响。医生拒绝干预的患者普遍具有高龄、多合并症以及心功能较差的特点。在1年的随访过程中，医生拒绝组生存率仅为60.4%，患者拒绝组生存率为81.5%，但均显著低于年龄性别标化的中国人口预期生存率（93.5%，log-rank P<0.05）(图1.)。在多因素分析中，医生拒绝干预治疗（HR=7.30，P<0.001）和患者拒绝干预治疗（HR=2.61，P=0.031）均与1年死亡显著相关。

本研究共纳入781例患者，152例患者在TAVR或SAVR术后出现早期POAF，发生率为19.5%（4.3% following TAVR；36.6% following SAVR）。另有55例患者出现晚期新发或复发POAF，发生率为7.0%（3.9% following TAVR；10.7% following SAVR）。进一步分析显示早期POAF不是晚期POAF的危险因素（odds ratio:1.04; 95%CI:0.52-2.08; P=0.90）；早期POAF亦不是患者术后复合事件（全因死亡、卒中和再住院率）的预测因素（hazard ratio:1.10; 95%CI:0.64-1.92; P=0.72）；但晚期POAF是TAVR或SAVR术后复合事件的风险因素（hazard ratio:8.90; 95%CI:5.02-15.74; P<0.0001）。

不同于以往治疗决策相关的研究，这项研究除了探究客观基线特点对干预率和预后的影响外，还首次将患者主观因素纳入分析。作者在分析讨论中指出，结合既往研究的结果，老年患者似乎固执于最初的个人主观决定，尽管已经发展出了心衰症状，但若这些老年患者在首次医疗接触中拒绝干预治疗，则在后续病程中几乎很少主动寻求干预，进而对干预率和预后产生直接的负面影响。因此，老年患者最初拒绝干预的决定应作为主观层面的 "风险因素 "来对待。有必要在患者教育方面付出更多的努力，鼓励适合AVR的患者接受干预治疗。对于已经拒绝接受干预的患者，应该进行更密切的随访和宣教。

中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心 赵庆豪 报道

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